¿Por qué el revolucionario medicamento contra el VIH no está llegando a los trabajadores sexuales?

En un fresco día del otoño de 2013, Casper,* un delgado hombre queer propenso a usar un labial rojo ciruela, visitó una clínica de salud gratuita en Crown Heights, Brooklyn para una prueba rutinaria de VIH. Casper se había mudado a Nueva York apenas hacía dos semanas tras graduarse de una escuela de arte en la Costa Este y desde entonces, gracias a Craigslist y Grindr, ha trabajado como sexoservidor para mejorar sus ingresos. Esto era algo que le incomodaba revelar en un cuestionario de evaluación de riesgos al principio de su visita, pero él también tenía sus propias preguntas.

En los meses anteriores Casper había visto entradas de Facebook de algunos amigos gays sobre una pastilla que, si se tomaba a diario, podía proteger a una persona sana de contraer VIH. Como muchos homosexuales jóvenes que crecieron a mediados de los 90, Casper había internalizado un fuerte miedo al VIH y practicar siempre sexo seguro era su deber. Una pastilla que podría eliminar la amenaza de contagio sonaba a milagro, sobre todo ahora que su trabajo lo ponía en mayor riesgo de contraer el virus. (Las estadísticas sobre las tasas de contagio entre los trabajadores sexuales son difíciles de obtener debido a que la criminalización y estigmatización de la profesión han hecho que los estudios en la población estadunidense sean casi imposibles). Además, el primer cliente de Casper en Nueva York le ofreció más dinero por hacerlo a pelo, un término que designa al sexo sin protección. Se sintió bien diciendo que no, pero ésta era una solicitud constante. A él le intrigaba esta pastilla que podría calmar su ansiedad al mismo tiempo que le daría la flexibilidad de ganar más dinero si lo necesitaba. Los heterosexuales siempre lo hacen a pelo, pensó, y sintió que tenía el mismo derecho de hacer lo mismo tanto con sus parejas como sus clientes. Así que después de orinar en una vasito y de que le sacaran sangre, le preguntó a la trabajadora de la clínica qué debía hacer para obtener una receta para profilaxis contra VIH. No sabía cómo le llamaban. La trabajadora lo miró confundida y le dijo que tal medicamento no existía. "Eso no puede existir", dijo, y lo exhortó a usar siempre condón. "No sabía lo suficiente como para hacer que me la dieran", me dijo después.

Sin embargo, la pastilla era bastante real. Ya había pasado más de un año desde que la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos aprobó el uso del medicamento Truvada para proteger a los individuos en riesgo de contraer VIH, un régimen conocido como PPRE: profilaxis pre-exposición. Los estudios de hombres que tienen sexo con otros hombres han mostrado que, si se toma a diario, la pastilla puede tener 99 por ciento de eficacia para prevenir futuros contagios. En ese entonces Truvada era vendida a hombres homosexuales sobre todo como una forma de tener sexo sin miedo. Las primeras coberturas periodísticas y campañas sanitarias, que se encofocaban en concurridas zonas gay, no hicieron mucho para llegarle a los trabajadores sexuales como Casper y varios de los hombres gays que eran los consumidores ideales de la droga trataron la campaña con hostilidad e indiferencia. La creencia de que el condón es la única protección contra el VIH sigue siendo muy fuerte en la comunidad gay, por lo que muchos se rehusaron a buscar otras prescripciones. El término "putas del Truvada" se convirtió en un insulto popular para los primeros usuarios del medicamento.

Ocho meses después de que Casper preguntara por la medicina, los oficiales de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos, frustrados por las crecientes tasas de casos de VIH, recomendaron que cada estadunidense con alto riesgo de infección se someitera al PPRE, incluyendo hombres que regularmente tienen sexo con otros hombres sin protección, a cualquiera que se inyecte drogas y a todos los trabajadores sexuales. Al siguiente mes el gobernador del estado de Nueva York, Andrew Cuomo, anunció un plan para terminar con la epidemia de SIDA en el estado, la cual buscaba reducir los tres mil casos de infección de VIH que hubo el año pasado a tan sólo 750 para 2020. Uno de los pilares del plan de tres puntos era facilitar el acceso al PPRE a aquellos que se encontraban en alto riesgo. "Creo que todos reconocen hoy en día que el PPRE es una de las bases para reducir las cifras", dijo Daniel O'Connel, quien, como director del Instituto para la prevención del SIDA del estado, está ayudando a esparcir la iniciativa. "Le ofrece a la gente que tiene un perfil de riesgo algo más que condones o fuerza de voluntad".

El proyecto que Cuomo aprobó implicaba un giro que significaba que la droga le llegaría a los trabajadores sexuales y los identificaba como parte de una población clave en riesgo que necesitaba un acceso aún mayor a los cuidados médicos, análisis y tratamientos. Reconocía que una importante razón por la que los trabajadores sexuales debían someterse al PPRE era que en ese entonces la policía podía usar la posesión de condones como evidencia para justificar arrestos bajo el cargo de prostitución. El proyecto subrayaba que la campaña debía incrementar la competencia cultural entre los proveedores de cuidados médicos para reducir el estigma que los pacientes de alto riesgo a menudo enfrentan al buscar ayuda. Sin embargo, ni siquiera los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades proveen pautas claras para la forma en que los proveedores deberían abordar el tema con los trabajadores sexuales, aunque sí las hay para otros grupos en riesgo.

A más de un año de que el estado anunciara esta campaña, la mayoría de la evidencia anecdótica sugiere que los trabajadores sexuales aún no tienen mucho acceso a la PPRE. Debido al estigma popular y a la incompetencia cultural dentro del sistema sanitario — que a su vez está alimentada por la criminalización del trabajo sexual— y al hecho de que muchos proveedores ni siquiera saben qué es el PPRE o cómo prescribirlo, esta droga potencialmente milagrosa no le está llegando a quienes más la necesitan.

No fue por un doctor ni por la campaña estatal, sino por un evento en un departamento en Manhattan que Casper al fin supo cómo someterse a la PPRE. Unos seis meses después de su cita en la clínia Crown Heights decidió que quería ganarse la vida dedicándose por completo al trabajo sexual. Algunos amigos le sugirieron que visitara Hook Online, una organización sin fines de lucro dirigida por trabajadores sexuales que brinda apoyo a hombres de la industria del sexo, y en junio asistió a una plática de "Pasos hacia el PPRE", parte de uno de los talleres de prevensión de Hook. Había otros 15 trabajadores sexuales en el lugar, la mayoría de los cuales trabajaban en otro nivel, pues ganaban hasta 200 dólares (unos 3,400 pesos) por hora. Muchos, como Casper, habían oído del medicamento y querían tener más detalles sobre la nueva forma de proteger su salud. Todos estaban interesados en saber cómo funcionaba la medicina, aunque relativamente pocos se sentían listos para recibir una prescripción.

La sesión la dirigía Alex Garner, un activista gay latino que es tanto VIH positivo como partidario de la PPRE. Explicó que para someterse al PPRE se necesitaba ir al doctor cada tres meses para una prueba de VIH y un examen general de sangre. La PPRE, dijo, podía empoderar a los trabajadores sexuales de forma similar a como las pastillas anticonceptivas lo han hecho con las mujeres. "Con la PPRE puedes controlar la prevención", dijo. No habría más negociaciones con los clientes para asegurar que los trabajadores sexuales estuvieran protegidos del VIH. La participación constante en los cuidados, que a su vez podría mejorar la salud en general, era un beneficio extra.

Tras asistir a la sesión, Casper decidió probar con la PPRE. En noviembre pasado me encontré con él para comer pierogi luego de que finalmente recibiera su prescripción a través del Callen-Lorde Community Health Center, una clínica LGBT en Nueva York. "Es un milagro", dijo. "Casi todos con los que he hablado sobre esto no tienen ni idea y eso es algo muy frustrante". Él estaba feliz de al fin tener la tranquilidad de estarse dando tanto una protección extra como la posibilidad de tener sexo sin condón sin necesidad de poner su salud en peligro. Como tenía seguro médico, surtir la receta le costaba tan sólo tres dólares al mes (unos 50 pesos). Sin embargo, tenía miedo de perder su póliza si es que empezaba a ganar demasiado como para calificar para el seguro, que sólo está disponible para individuos que no tengan a otros dependan de ellos y que ganen 16, 243 dólares (unos 262 mil pesos) o menos al año. Si perdía su seguro tendrían que interrumpirle el tratamiento. Todavía le incomodaba ir con el doctor y la idea de tener que ir con uno dentro en un mes para una nueva ronda de análisis era algo bastante intimidante.

Otros trabajadores sexuales con los que hablé expresaron un miedo similar que les impedía buscar el mejor tratamiento. El año pasado, tras una enorme protesta de Black Lives Matter afuera del Barclays Center en el centro de Brooklyn, conocí a Andy, un latino delgado y amable. Él había sido parte de un grupo de discusión para el Persist Health Project, una organización de trabajadores sexuales en Brooklyn, sobre las necesidades sanitarias entre las personas que intercambian sexo en Nueva York. Su testimonio había salido en el reporte resultante: "No Lectures or Stink Eye" (algo así como "Ni sermones ni miradas condenatorias").

Con varias protestas de fondo me contó que huyó de casa a los 15 años y empezó a vender sexo para sobrevivir. Al principio dormía con personas que pudieran darle un techo y luego empezó a atender clientes. Finalmente descubrió que podía trabajar en internet: trabajaría mejor y más seguro, en sus propios términos y ganaría más dinero en menos tiempo. A veces dormía en los parques de San Francisco o en las calles, pero nunca fue a un refugio por miedo a que lo entregaran a los Servicios de Protección al Menor. Evitó ir al doctor por la misma razón y en lugar de eso dependió de un par de visitas a la sala de emergencias. "Lo experimenté todo, desde sentirme forzado hasta sentirme empoderado", dijo sobre vender sexo.

Al final de su adolescencia se mudó a Nueva York y empezó a ir al doctor por primera vez desde su niñez. Nunca divulgó el hecho de que vendía sexo hasta un día que estaba en una clínica gratuita para hacerse una prueba de VIH. Esta vez decidió que diría la verdad en la forma de admisión que le preguntaba si alguna vez había tenido sexo a cambio de dinero o drogas. No era algo que le apenara y quería ver qué pasaba si decía la verdad.

Una chica del personal lo llamó al cuarto trasero. No quedaba muy claro qué puesto ocupaba esta mujer. "Fui muy directo sobre mi participación en el negocio del sexo", dijo. "Ella empezó a hablar sobre dios y me preguntó si sabía que dios me amaba. Casi llora con la idea de que vendía sexo. Después de decirle que lo que necesitaba eran cuidados médicos y tras explicarle que no tenía seguro, me mandó con un terapeuta". Cuando le dijo que no quería terapia, ella intentó convencerlo de intentarlo. Agendó una cita sólo para salir del cuarto. Nunca regresó.

Como a Andy le dieron seguro gracias al trabajo social que realizaba, pudo obtener una prescripción para PPRE, que conoció en internet. Él quería protegerse tanto en su vida personal como en su trabajo sexual, al que a veces acude en el raro caso que necesite más dinero. (Aunque esto no se lo dijo a su doctor en su primera consulta). "No habría empezado el PPRE", explicó hablando de su yo más joven. Me daba mucho miedo que los servicios sociales me encontraran, me daba miedo que me pusieran en un hogar. No creo que se me hubiera hecho accesible.

Muchos trabajadores sexuales que conocí a través de Persist manifestaron una experiencia similar a la de Andy. Además, la organización recibió varios reportes de que los doctores de los centros de atención médica habían intentado "rescatarlos". A Persist le preocupa que una ley federal que se propuso hace poco y que busca ayudar a identificar a las víctimas de tráfico de personas en los centros de atención lleve a más intervenciones traumatizantes en los trabajadores sexuales, quienes llevan a cabo su trabajo con pleno consentimiento. Una mujer con la que hablé que estuvo en la cárcel por cargos de prostitución dijo que antes de unirse a Persist nunca había pensado en decirle a algún doctor o terapeuta que ejercía un trabajo sexual, ya que sabía que la juzgarían. "A muchos les das asco por lo que haces", dijo. Les cambia la cara. "Una chica negra transexual me dijo que dejó de ir al doctor después de que uno le exigiera ver sus genitales cuando ella había ido por un raspón en el ojo. Como no estaba asegurada, había vendido sexo para comprar hormonas en la calle".

El hecho de que muchos no se sientan cómodos para hablar abiertamente con un proveedor de salud es una enorme barrera para los trabajadores sexuales que podrían beneficiarse del PPRE. "A menudo esperan recibir una especie de sermón de rescate o que los quieran avergonzar por lo que hacen", me dijo Zil Goldstein, directora de la clínica de Persist. "Les dicen todo tipo de cosas, desde '¿Por qué lo haces? Tu cuerpo es sagrado' hasta '¿Te proteges? ¿Qué podemos hacer para que dejes de hacerlo?', simplemente asumiendo que la gente no quiere trabajar en la industria del sexo". Los trabajadores sexuales saben que pueden ser juzgados si revelan lo que hacen para ganarse la vida, pero también puede que se les negue el acceso a la PPRE si no explican por qué están en riesgo.

En junio conocí a Brandon Harrison, un gay negro con elegantes piercings plateados y una agradable sonrisa, en la esquina de Callen-Lorde, donde está dirigiendo la campaña de la PPRE. Esta clínica es la que más prescribe el medicamento en todo el estado de Nueva York y es una de las que más la prescriben en todo el país, donde tan sólo unas ocho mil personas han empezado a tomarlo. En el poco tiempo que lleva en Callen-Lorde, Harrison estima que de unas 60 personas a las que se les ha prescrito la PPRE, unas 15 trabajan de alguna forma u otra en el comercio sexual. "Es una cifra importante", dijo. Está ansioso por empezar una campaña de conciencia sexopositiva sobre la PPRE dirigida específicamente a los trabajadores sexuales, pero en este momento es tan sólo un anhelo.

Esa mañana recibió una llamada de un paciente asustado, que vende sexo y a quien se le prescribió la PPRE. El programa de asistencia financiera al que el paciente se estaba inscribiendo necesitaba una copia de su forma W-2 (una forma en la que los pacientes deben explicitar cuánto dinero ganan, gastan y pagan de impuestos) y un papel en el que dijera cuánto dinero creía ganar en ese año. Muchas personas que se ganan la vida vendiendo sexo a menudo evitan buscar seguro médico o tratamientos que requieran de asistencia financiera porque tienen miedo de no poder explicar sus ingresos. Harrison sugirió se enlistara como un contratista independiente.

Existen varios programas de asistencia financiera para aquellos que quieran recibir Truvada. De otra forma el costo podría ser demasiado. Para los asegurados el pago puede ser de hasta cien dólares (unos mil 600 pesos). Para quienes no están asegurados, las farmacias cobran hasta mil 500 dólares (unos 24 mil pesos) por receta mensual. Gilead, la compañía farmacéutica que fabrica Truvada, que es la única píldora de PPRE disponible por el momento, le da la medicina de forma gratuita a cualquiera que no esté asegurado, que gane menos de 58 mil dólares (unos 937 mil pesos) al año y que pueda dar una carta notariada en la que dé una estimación de sus ingresos anuales. El costo de varias idas a la clínica de salud y de los análisis a menudo rebasan a los pacientes, por lo que el Instituto para la Prevención del SIDA del Departamento de Salud del Estado de Nueva York desarrolló el Programa de Asistencia PPRE (PrEp-AP, por sus siglas en inglés) para cubrir todos los gastos médicos relacionados a la ingesta de la droga. Sin embargo, aunque estos programas significan que más gente en riesgo debería poder recibir Truvada de forma gratuita, en realidad sólo puedes recibir el PrEP-AP si tu proveedor forma parte del programa.

"Si mi proveedor reacciona diferente a como esperaba, es decir, sin darme el mejor cuidado médico por juzgarme por lo que hago, creo que definitivamente es una barrera y me hará no querer regresar", dijo Harrison. Creo que los proveedores necesitan algo de sensibilidad sobre el trabajo sexual y sobre ser sexopositivo.

En cuanto a la preocupación de que quienes estén bajo el tratamiento dejarán de usar condones, Harrison replicó que si seguimos dependiendo del condón, entonces el VIH seguirá siendo parte de la comunidad. "Simplemente no es realista", dijo. "En especial si te preocupa que un policía te cache vendiendo sexo". En mayo pasado el alcalde de la ciudad de Nueva York, Bill de Blasio, revisó la política que permitía que la posesión de condones fuera tomada como evidencia para cargos de prostitución y llegó a la conclusión de que era un peligroso error que prohibía el sexo seguro. Sin embargo la política cambió sólo a tres cargos menores de prostitución y los condones todavía pueden usarse como evidencia de arresto para cargos mayores, incluyendo trata de personas y "promoción de la prostitución", que puede basarse tan sólo en dar hospedaje a un trabajador sexual, compartir recursos o clientes. En la práctica, aunque no se use como evidencia en la corte, muchos trabajadores sexuales y defensores han dicho que es muy común que la policía confisque condones o que los use como amenaza o excusa para un arresto.

Como una población con varias experiencias, niveles de acceso y grados de riesgo, los trabajadores sexuales han tenido varias reacciones al PPRE. Algunos creen que los proveedores los obligan a someterse a la PPRE (otro ejemplo de cómo a los doctores les preocupa más la salud sexual que el bienestar en general). A algunos trabajadores sexuales les preocupa que los clientes les exijan tener sexo sin condón si llegaran a enterarse de que están en PPRE. Como proveedora y activista de los derechos de los trabajadores sexuales, Goldstein ha tenido algunas preocupaciones sobre quién es quien decide que un trabajador se someta a PPRE, ya sea una persona que saque ganancias del cuerpo de alguien que vende sexo o un trabajador sexual que quiere protegerse.

En octubre pasado, Lindsay Roth, una defensora de los trabajadores sexuales que escribe en el sitio Tits and Sass, publicó una carta en la que lamenta el hecho de que los trabajadores sexuales sean constantemente identificados como una población de "alto riesgo" para probar la PPRE. "Lo que le da miedo a mi corazón zorro junkie es lo mucho que debes interactuar con profesionales de la salud para obtener PPRE", escribió. "Personalmente no creo poder soportar toda la dificultad que esto involucra. Además, muchos proveedores no especializados en VIH ni siquiera saben qué es la PPRE". Argumentó que si quienes hacen las leyes van a hacer de los trabajadores sexuales una prioridad, entonces tienen que darles un lugar en la mesa. Goldstein repitió este sentimiento cuando le pregunté cómo es que el estado podría mejorar su alcance a los trabajadores sexuales. "Que los involucren más", contestó.

Esta primavera venció el seguro de Casper y él no tenía la documentación de ingresos necesaria para renovarlo. Todo el año pasado sintió que su seguro era como si estuviera caminando por una cuerda floja. Aunque estaba comprometido a reportar sus ingresos de forma legal a pesar de que su trabajo fuera criminalizado, Casper estaba en riesgo de perder su seguro si los ingresos reportados iban más allá del umbral de la compañía. Cuando su seguro terminó, estaba abrumado por la idea de tener que pagar por la exhaustiva rutina de visitas médicas y análisis sin la ayuda del seguro, así que dejó de tomar Truvada en cuanto supo que no tendría el pago del mes siguiente.

Ahora tiene sentimientos encontrados sobre el medicamento que alguna vez vio como un "milagro" y como una nueva forma en la que la gente involucrada en el trabajo sexual podría protegerse a sí misma. Cuando estaba en tratamiento lo describía como algo agotador, pues su seguro médico sólo le permitía recoger sus dosis una vez al mes y tenía que hacerse un análisis completo de VIH y de otros campos sanguíneos cada tres meses. Pudo haber obtenido un programa de asistencia financiera cuando perdió su seguro, pero "te ponen muchas trabas", dijo.

En todo el año desde que empezó a tomar PPRE se había vuelto escéptico del énfasis que se hacía en que si la gente tomaba la medicina entonces no habría futuros contagios. En otoño pasado asistió a una conferencia nacional sobre el SIDA que parecía una campaña publicitaria de Truvada con todo y gente con playeras que decían "I love ". En un taller al que asistió, una negra trans y activista comunitaria de San Francisco criticó abiertamente a la PPRE. Las comunidades con las que trabajaba necesitaban más acceso a la salud, a la vivienda y al empleo para poder librarse de las condiciones que las ponen en riesgo de contraer VIH, aunque ella sentía que la promoción la PPRE estaba "lanzándole medicamentos a la gente" sin atacar los factores sociales, la inequidad económica y la sistemática violencia que a menudo son los verdaderos catalizadores de nuevos contagios. Aunque muchos asistentes estaban escandalizados por la crítica, Casper se identificó con estas preocupaciones. Para Casper el mensaje de los presentadores parecía ser que ahora que había una pastilla para protegerte del VIH, no había excusa para contagiarte.

"Si hablamos de gente que es elegida por ejercer la prostitución, particularmente mujeres negras y mujeres negras trans, ellas de por sí ya tienen problemas para acceder al nivel institucional que necesitan para poder estar en PPRE", dijo. Es por eso que la PPRE no es la solución para quienes más la necesitan.

O'Connel, director del Instituto para la Prevención del SIDA de Nueva York, admitió que no había ninguna iniciativa que dijera que los trabajadores sexuales eran el sector clave de la campaña. No obstante, admitió que para que una estrategia fuera exitosa debería implicar que se entrenara a los proveedores a que venzan el estigma de los trabajadores sexuales. "Si alguien está dispuesto a darles PPRE, pero la gente no se siente bienvenida, entonces no van a quedarse", dijo.

A menos que el estado se asegure de que los doctores tengan un acercamiento respetuoso con quienes trabajan en el negocio del sexo, Casper cree que es injusto esperar que los trabajadores sexuales se inscriban a un medicamento que requiere que vayan al doctor regularmente.

"No me den medicina y me hagan ir al doctor cada tres meses a menos que hayan hecho que mi doctor sea un cabrón sensible que vaya a tratarme bien", dijo. Es por eso que me siento raro de recomendar la PPRE, ya que cuidarte a ti mismo es someterte a varios traumas.

Aunque Casper admite sus propios privilegios en comparación con muchas otras personas que venden sexo, a él le enfurecen los "gays ricos y blancos" que orgullosamente se autodenominan "putas del Truvada": hombres que "nunca han hecho trabajo sexual, nunca necesitaron hacer trabajo sexual y no conocen a nadie que haga trabajo sexual".

Para quienes de verdad venden sexo y no tienen el privilegio de acceder a los servicios médicos o para aquellos VIH positivo que ni siquiera tienen acceso al tratamiento, Casper cree que promover la PPRE como la nueva respuesta para terminar con el VIH es una bofetada. "En realidad es algo que sólo ayuda a quienes tienen buenos seguros y buenos servicios médicos", dijo. En esencia la PPRE es el nuevo matrimonio gay, la idea que se les vende a los hombres gay ricos y blancos para hacerlos creer que aún lideran la revolución.