Deze ziektes zijn slimmer dan medicijnen

Illustraties van Sam Taylor

In het Westen zijn we eraan gewend dat voor elke veelvoorkomende kwaal wel een pilletje bij de apotheek te krijgen is. Het slechte nieuws is dat veel van deze medicijnen binnenkort niet meer zullen werken. Dit komt doordat de ziekteverwekkers of pathogenen die de ergste ziektes veroorzaken—ziektes die voor het grootste deel van de aardbodem verdwenen lijken te zijn—zijn blijven muteren en resistent zijn geworden voor onze medicijnen.

Omdat ik een obsessieve hypochonder ben, moest ik meer weten over deze dreigende biologische ramp, zodat ik de resterende tijd in ieder geval lekker kan doorbrengen in een constante staat van paniek. Om mezelf de stuipen op het lijf te jagen, sprak ik met medicijnresistentiespecialist Rachel Nugent over haar onderzoek naar afschuwelijke ziektes en de behandelingen die binnenkort niet meer zullen helpen.

VICE: Waarom werken de medicijnen waar we zo veel geld en tijd in hebben gestoken nu niet meer?
Rachel Nugent: Er zijn verschillende manieren waarop pathogenen resistent kunnen worden voor medicijnen. Het kan bijvoorbeeld zijn dat mensen wel de juiste medicijnen nemen, maar stoppen met de kuur zodra ze zich beter beginnen te voelen. Je moet de bacterie onder druk zetten om hem te doden, maar dat werkt niet als je de kuur niet afmaakt. Het is te vergelijken met een bokswedstrijd, waarbij je de bacterie op de touwen hebt en dan wegloopt, denkend dat je gewonnen hebt. Maar die bacterie kan terugkomen, en komt dan vaak sterker terug. Dit wordt ‘verworven resistentie’ genoemd, wat bekent dat de pathogeen zich binnen het lichaam ontwikkelt om minder vatbaar voor medicatie te zijn. Een andere manier waarop resistente stammen ontstaan is als een resistent pathogeen van de ene naar de andere persoon overspringt, of van een dier naar een mens. Hoe meer de resistente stam zich verspreidt, hoe sterker hij wordt.

Zijn resistente vormen van pathogenen echt nieuwe bacteriële stammen? Of zijn ze hetzelfde als hun voorgangers?
Het zijn meestal andere stammen, maar resistentie is niet altijd het resultaat van mutaties. Het kan ook een gevolg zijn van andere manieren waarop de microbe zich aanpast aan z’n omgeving. Maar bacteriën muteren constant, en dat leidt niet altijd tot resistentie. Over het algemeen moeten we ons het meest zorgen maken over resistentie op het gebied van besmettelijke ziektes, al kan resistentie bijvoorbeeld ook voorkomen bij kankermedicatie. Maar omdat het hele proces veel langzamer is bij de behandeling van ziektes als kanker, bouwt de resistentie zich niet zo snel op als bij besmettelijke ziektes.

Dus omdat de pathogenen die besmettelijke ziektes veroorzaken sneller muteren, worden ze ook sneller resistent?
Ja. Sommige soorten ondergaan honderden of zelfs duizenden mutaties per uur. Ze kunnen zich ook aanpassen op andere manieren, waardoor ze ondanks medicijnen kunnen overleven. Malaria bijvoorbeeld is voor ons moeilijk te beheersen. We hebben een aantal nieuwe medicijnen ontwikkeld voor malaria, maar de parasiet die het veroorzaakt past zich razendsnel en efficiënt aan. Wij kunnen het niet bijbenen. Er zijn veel verschillende soorten antibiotica beschikbaar, maar die lijken wel erg op elkaar. Als een pathogeen resistentie ontwikkelt tegen één soort, is hij dus ook sneller resistent tegen andere soorten antibiotica.

Tijdens mijn research voor dit interview ontdekte ik dat tuberculose één van de grootste casestudies is in de strijd tegen medicijnresistente bacteriële ziektes. Waarom is TBC zo’n groot probleem? Ik dacht dat we het onder controle hadden.
TBC is een goed voorbeeld van de manier waarop medicijnresistentie zich ontwikkelt, omdat een persoon erg lang TBC-medicatie moet gebruiken om te genezen. Bij een normaal geval van TBC moet een patiënt vaak wel negen maanden medicijnen slikken. Met zo’n lange behandelingstijd is het makkelijk om te vergeten de medicijnen regelmatig in te nemen. Daarbij is TBC-medicatie behoorlijk heftig; veel mensen willen het dan ook liever niet slikken. Maar in het geval van TBC heeft de medische wereld goed gehandeld. We observeren de patiënten gewoonlijk met de DOTS-strategie (Directly Observed Therapy Short course) om ervoor te zorgen dat ze hun medicatie regelmatig innemen. Negen maanden lijkt misschien lang, maar als iemand een resistente vorm van TBC krijgt, is hij of zij daar al snel een paar jaar zoet mee.

Komt die superresistente vorm van TBC veel voor?
Het komt voor, en het is wijder verspreid dan je denkt. De behandeling is één van de zwaarste medicijnkuren die er bestaan, en is duurder dan gewone TBC-medicatie. Er komen nu zelfs vormen van TBC voor die we helemaal niet kunnen behandelen. De medicijnen die we hebben, lijken hierop geen enkel effect te hebben. We noemen het totaal-resistente TBC, hoewel dat nog geen officiële term is. Andere vormen van resistente TBC zijn MDR-TB (‘multidrug-resistant’) en XDR-TB (‘extensively drug-resistant’). Totaal-resistente TBC komt niet heel veel voor, maar mensen praten er het liefst helemaal niet over.

Dragen goedkope nepmedicijnen uit het Oosten bij aan het medicijnresistentieprobleem?
Ja, en dat is waarom India, China en andere fabrikanten van slechte medicijnen een belangrijke factor zijn. Het gaat er niet alleen om dat de gezondheidszorg in veel van deze landen minder goed is, maar ook om het probleem van medicijnen die onder de standaard zitten. Dit zijn medicijnen die net als goede antibiotica of goede antimalariamiddelen lijken te werken, maar geproduceerd worden in fabrieken die besparen op de actieve ingrediënten, of die op een hoogwaardige manier geproduceerd worden, maar ergens in de productieketen gecompromitteerd zijn. Zowel namaakmedicijnen als medicijnen van ondermaatse kwaliteit kunnen een bedreiging voor de gezondheid zijn en leiden tot resistentie. Een medicijn dat compleet nagemaakt is, bevat helemaal geen actieve ingrediënten en draagt daarom niet bij aan medicijnresistentie. Het probleem ontstaat alleen wanneer er te weinig van het actieve ingrediënt in de medicijnen zit, waardoor de ziekteverwekkers leren overleven onder druk.
Niet alle medicijnen die in India en China worden gemaakt zijn benedenmaats of nep. Maar de hoeveelheid slechte medicijnen die arme landen binnenstroomt, en soms ook rijkere landen, is ongelofelijk groot. En net zoals nieuwe medicijnen zich snel verspreiden over de wereld, trekken medicijnresistente pathogenen ook de grenzen over.

Ik heb pas iets gelezen over een superdruiper die vooralsnog onbehandelbaar is. Ik geloof dat hij voor het eerst ontdekt werd bij Japanse sekswerkers.
Gonorroe is een ziekte waar we ons decennialang geen zorgen over hoefden te maken: het was makkelijk te genezen met antibiotica. Maar nu zien we nieuwe vormen van gonorroe en andere soa’s, die behoorlijk veel schade aan kunnen richten als ze niet behandeld worden.

Hoe zit het met hiv- en aidsmedicijnen? Worden die langzamerhand ook onbruikbaar?
Gelukkig is medicijnresistentie nog niet aan de orde bij aidsmedicatie, maar het zit er wel aan te komen. Het gebeurt langzaam, en komt nu nog weinig voor: minder dan 5% van de hiv-virussen lijken resistente vormen te zijn. Dat is nog redelijk laag, maar als we er niet op letten dat patiënten hun antiretrovirale medicatie (ARV’s) regelmatig innemen, kan het een groot probleem worden. Denk aan al het onderzoek en ontwikkelingsgeld dat nodig is om ARV’s te maken. We hebben zo veel mogelijk ARV’s nodig, en een groot deel van de antibiotica die we hebben, werkt niet meer. Net als veel—of misschien zelfs alle—antimalariamiddelen.

Een closeup van de Neisseria gonorrhoeaebacterie, verspreid over de witte bloedcellen. Als je deze jongens in je lichaam hebt, dan heb je gonorroe. Sorry man.

Wat gebeurt er als antimalariamiddelen niet meer werken? Gaan we dan allemaal dood aan muggenbeten?
We zien nu resistentie tegen alle malariamiddelen, zelfs tegen artemisinine-combinatietherapieën, die de formules van verschillende medicijnen combineren in één pil. Artemisinine was tot voor kort het enige efficiënte middel tegen malaria, en het werkte goed in combinatie met andere antimalariamiddelen omdat medicijnen verschillend werken, of andere werkingsmechanismen hebben. Het is effectiever om de pathogeen te laten vechten tegen verschillende mechanismen dan om één medicijn het werk te laten doen. Je hebt misschien wel gehoord over de medicijncocktails die worden ingezet tegen aids. Dit is hetzelfde principe.

Waarom werken de oude antimalariamiddelen niet meer?
Niet zo lang geleden waren de enige geneesmiddelen die we tegen malaria hadden medicijnen als sulfadoxine/pyrimethamine en chloroquine, die al bestaan sinds de jaren vijftig. Hoe langer medicijnen gebruikt worden, hoe groter de kans dat er resistentie ontstaat. Daarom verwachten we ook dat het toegenomen gebruik van ARV’s wereldwijd zal leiden tot meer medicijnresistentie.

Is er nog hoop voor mensen die geïnfecteerd zijn met één van deze medicijnresistente ziektes?

Tegen TBC kunnen we weinig doen, behalve behandeling met tweede- of derdelijns medicatie. Tweedelijns en derdelijns medicijnen zijn een soort back-up. Ze zijn duurder, hebben zwaardere bijwerkingen en vereisen geavanceerdere medische faciliteiten. Voor sommige ziektes hebben we geen back-ups. Maar mensen kunnen ook gewoon doodgaan aan andere dingen. Dat gebeurt ook.