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Warum es in der Schweiz so viele Zwangseinweisungen gibt

Wir waren zu Besuch in einer Schweizer Psychiatrie und haben mit dem Leiter sowie Betreuern und Patienten geredet.

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08 August 2017, 11:02am

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Weil er denkt, die Leute auf dem TV-Bildschirm würden ihn beobachten, will ein getrennt lebender Familienvater den Fernseher aus dem Fenster schmeißen. Sein Mitbewohner weiß sich nicht anders zu helfen und ruft den Notfallpsychiater, woraufhin der Vater in der psychiatrischen Klinik landet. Dasselbe Schicksal widerfährt einer Obdachlosen, die sich im Amphetamin-Rausch mit einem Nachtwächter anlegt. Er könne nicht mehr, vertraut ein depressiver Jugendlicher seiner Therapeutin an.

Auch er wird im Rahmen einer fürsorgerischen Unterbringung (FU) – wie die Zwangseinweisung im neuen schweizerischen Erwachsenenschutzrecht heißt – unfreiwillig in die Psychiatrie eingewiesen. Beispiele wie diese kommen öfter vor, als man denkt.

Personen, die schwer verwahrlost sind, oder in einer gravierenden psychischen Krise stecken, und zudem als selbst- oder fremdgefährdend eingestuft werden, können von Ärzten und Behörden gegen ihren Willen bis zu sechs Wochen in einer psychiatrischen Klinik untergebracht werden. Unter bestimmten Umständen können Patienten dort auch isoliert, fixiert und mit Psychopharmaka zwangsmediziert werden.

Seit den Psychiatriereformen der 70er Jahre – im Zuge derer Deckelbäder, Lobotomien, Zwangsjacken sowie Experimente mit nicht zugelassenen Medikamenten von den Anstalten überwunden wurden – sind es vornehmlich Zwangseinweisungen, die heute für das Misstrauen der Bevölkerung gegenüber der Psychiatrie verantwortlich sind. Dem Misstrauen zu Grunde liegt die unzureichend geklärte Frage, wie eine Gesellschaft mit dringend hilfsbedürftigen und psychisch kranken Personen umgehen soll, die sich aus Gründen, die in ihrer Krankheit selbst liegen, weigern, Hilfe in Anspruch zu nehmen.

Verschlossene Fenster: Die geschlossene Abteilung im Burghölzli in der Schweiz

Bei der Beantwortung dieser delikaten Frage vorfolgt die Schweiz unterschiedliche Ansätze: So dürfen zum Beispiel in Basel-Stadt nur Fachärzte eine FU anordnen, während es im Kanton Zürich genügt, wenn der einweisende Haus- oder Notfallarzt auf dem Formular ein entsprechendes Kästchen ankreuzt.

Kaum ein anderes Instrument aus der Gesundheitsversorgung wirkt ähnlich kontrovers auf die Gesellschaft: Einerseits hält die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich fest:

"Die FU stellt eine wichtige und oftmals auch lebensrettende Massnahme des Erwachsenenschutzes dar."

Andererseits geht eine Zwangseinweisung immer mit einem tiefen Eingriff in die Persönlichkeitsrechte der Patienten einher und wird von Betroffenen daher oft als traumatisches Erlebnis mit einschneidenden Folgen wahrgenommen – insbesondere wenn es während der Behandlung zu einer Zwangsmedikation kommt, was 2013 knapp 1.500 Mal der Fall war.

"Auch für ausführende Pfleger und die verantwortliche Ärzteschaft stellen Zwangsmaßnahmen oft eine persönliche Herausforderung dar", erklärt Tabea Meyer, Assistenz-Psychologin auf einer psychiatrischen Akutstation im Raum Zürich. Da sie momentan mitten im Bewerbungsprozess steht, möchte Meyer ihren richtigen Namen hier lieber nicht lesen. Rund jeder fünfte Patient wird auf Meyers Station per FU eingewiesen. Einige kämen zwar unfreiwillig aber kooperierend, andere würden von der Polizei auf einer Liege fixiert und mit einem Spuckschutz vor dem Mund vorbeigebracht.

"Die harten Fälle, oft stark psychotisch, toben und schreien manchmal vor Wut, wenn sie ankommen", erklärt die 27-jährige Psychologin, die sich mittlerweile daran gewöhnt hat, in solchen Situationen beleidigt oder bedroht zu werden. "Die müssen dann ins Isolationszimmer gebracht werden, wo alle Möbel aus Schaumstoff sind, was dem Selbst- und Fremdschutz sowie der Reizabschirmung dient.

Wenn sie sich dort immer noch nicht beruhigen und zudem die angebotenen Eskalationsmedikamente nicht oral einnehmen wollen, müssen sie mit einer Spritze zwangsmediziert werden", so Meyer. Dazu komme es auf ihrer Station etwa ein Mal pro Woche – bei rund jeder fünften Zwangseinweisung. "Klar, es ist nicht schön zuzuschauen, wenn jemand von zehn Pflegern überwältigt wird. Aber in gewissen Situationen gibt es keine Alternative."

Pascal denkt nicht gerne an seine Zeit in der Klinik zurück. Während vier Wochen wurde er dort gegen seinen Willen festgehalten, nachdem er im Alter von 22 Jahren gegenüber einem Politiker auf dem Sozialamt ausfällig geworden war. "Im Isolationszimmer habe ich ziemlich schnell gemerkt, dass ich mich in einer äußerst bedrohlichen Lage befinde. Die wollten, dass ich Valium nehme, was ich aber immer abgelehnt hatte. Mein Glück war, dass ich ruhig bleiben konnte, sonst hätten die mich runtergespritzt", erklärt Pascal, der seinen richtigen Namen aufgrund des Stigmas nicht angeben will. Doch der Klinikaufenthalt habe sich auch ohne Zwangsmedikation stark negativ auf sein Leben ausgewirkt:

"Ich habe das Vertrauen in die Institutionen, insbesondere in den Rechtsstaat, komplett verloren."

Selbst wenn er eines Tages ein psychisches Problem hätte, würde er auf keinen Fall professionelle Hilfe aufsuchen wollen.

"Die FU sollte deshalb sehr vorsichtig und nur dann angewendet werden, wenn sämtliche milderen Maßnahmen nicht ausreichen, um eine ernsthafte Gefahr für das Leben oder die Gesundheit der betroffenen Person oder von Dritten abzuwenden", erklärt Anita Biedermann, stellvertretende Geschäftsleiterin von Pro Mente Sana, einer Stiftung zur Unterstützung von Menschen mit einer psychischen Beeinträchtigung. Ihrer Meinung nach werde deren Selbstbestimmung aber immer noch "deutlich zu häufig" beschnitten. Den Hauptgrund sieht sie bei manchen Kantonen vor allem im Fehlen einer integrierten und patientenorientierten Versorgungsstruktur sowie eines unabhängigen Rechtsbeistand:

"Mit dem Ausbau einer mobilen Kriseninterventionsequipe, Hometreatment-Angeboten und Anschlusslösungen wie betreutem Wohnen könnte sicher ein Teil der FU verhindert und die Autonomie der Patienten gestärkt werden."

Zudem fordert Pro Mente Sana eine Harmonisierung der statistischen Erhebung von Zwangseinweisungen. Diese können vom Bundesamt für Statistik nur lückenhaft erfasst werden, da psychiatrische Betriebe sie nicht zwingend im Datensatz des Bundes registrieren müssen.

Erhebliche regionale Unterschiede: Während sich hier im Kanton Zürich jeder vierte Patient gegen seinen Willen in einer psychiatrischen Einrichtung aufhält, so betrifft die FU im Kanton Basel Stadt nur jeden Zehnten

Die Tendenz der landesweiten Zwangseinweisungen ist zwar rückläufig – laut der aktuellsten, auf Hochrechnungen basierenden Studie des Schweizerischen Gesundheitsobservatoriums OBSAN kam es 2014 zu rund 11.000 FU-Fällen (ca. 15 Prozent aller stationären Aufenthalte), während 2002 noch 14.500 mal Menschen gegen ihren Willen eingewiesen wurden – doch gemäß dem Zürcher Rechtsanwalt Jürg Gassmann, dem Autor einer älteren FU-Bundesstudie, ließe sich die Zahl mancherorts noch weiter reduzieren.

Es gibt erhebliche regionale Unterschiede: Während 2014 im Kanton Zürich 26 Prozent aller psychiatrischen Hospitalisierungen gegen den Willen der Patienten angeordnet wurden, waren es im Kanton Basel Stadt im selben Zeitraum bloß 10 Prozent, wie bisher unveröffentlichte OBSAN-Zahlen zeigen. Diese Unterschiede führt Gassmann einerseits auf die unterschiedlichen Gesetzesregelungen der Kantone zurück: Kantone wie Basel-Stadt, in denen nur Fachärzte eine FU anordnen dürfen und für Betroffene ein unabhängiger Rechtsbeistand eingerichtet wurde, würden tendenziell eine tiefere Quote aufweisen. Im Gegensatz dazu komme es in Kantonen wie Zürich, in denen auch Haus- und Notfallärzte eine FU anordnen können, zu weitaus höheren Quoten. Andererseits sei aber auch das Fehlen einer harmonisierten, einheitlichen Datenerhebung für die Unterschiede verantwortlich.

Edmund Schönenberger, Anwalt und Gründer des Vereins Psychex, vertritt seit 42 Jahren vor Gericht die Interessen von FU-Patienten, die gegenüber der Klinik ein Austrittsgesuch gestellt haben. Auch Pascal verdankt seinen Austritt aus der Psychiatrie Schönenbergers Verein:

"Obwohl ich ihn nicht bezahlen konnte, hatte Psychex für mich einen Anwalt organisiert, der beim Verwaltungsgericht meine Entlassung beantragt hatte. Der hat sogar noch eine Entschädigung für mich herausgeholt. Aber mir ging es nicht ums Geld, sondern um meine Freiheit – und die ist unbezahlbar."

Schönenberger hat mit seinem Verein in den letzten Jahrzehnten rund 23.000 Dossiers betreut, wie jenes von Pascal. Er zweifelt an der Genauigkeit der OBSAN-Zahlen und rechnet mit einer sehr hohen Dunkelziffer.

"Das Problem an der OBSAN-Studie ist, dass sie den mehr oder minder sanften Zwang nicht erfasst", kritisiert Schönenberger die Methodik der Erhebung. Darunter versteht er etwa, wenn ein Psychiater dem Patienten mit dem Satz "Wenn Sie nicht freiwillig gehen, müssen wir Sie zwangseinweisen" einen Klinikaufenthalt nahelegt. Auch ursprünglich freiwillig eingetretene Patienten, die im Verlaufe ihrer Behandlung von der Klinik zurückbehalten werden, würden nicht erfasst. "Basierend auf dem Kontakt mit Klienten kann ich sagen, dass beides relativ häufig vorkommt", so der Anwalt.

Doch selbst unter Verwendung der konservativ geschätzten OBSAN-Zahlen belegt die Schweiz europaweit einen Spitzenplatz: Eine Bundesstudie von 2011 hat hochgerechnet, dass in der Schweiz jährlich 176 Zwangseinweisungen pro 100.000 Einwohner durchgeführt werden, womit die Schweiz im europäischen Vergleich nach Finnland den zweiten Platz belegte.

Um mehr über die Hintergründe dieser hohen Quote zu erfahren, habe ich mich an der psychiatrischen Universitätsklinik Zürich (PUK) mit PD Dr. Matthias Jäger verabredet, der das Zentrum für akute psychische Erkrankungen leitet und täglich mit FU-Patienten zu tun hat.

Das Burghölzli – wie die Zürcher ihre Anstalt im Volksmund nennen – ist eine geschichtsträchtige Institution. Psychiatriegrößen wie C.G. Jung waren hier um die Jahrhundertwende tätig, als die Klinik noch eher eine Verwahrungsinstitution war, in der neben psychisch Kranken auch Menschen "versorgt" werden konnten, die schlicht nicht ins Stadtbild passten. Patienten verbrachten zum Teil Jahre, manchmal auch ihr ganzes Leben, hinter den Anstaltsmauern, die erst 1968 abgerissen wurden.

Die Zustände waren aus heutiger Sicht prekär: In den Wachsälen wurden Dutzende Patienten untergebracht, die zum Teil mit Gurten an ihren Betten fixiert waren. Zwangsmaßnahmen standen an der Tagesordnung. Die Psychiatrie habe sich seither stark modernisiert, versichert Dr. Jäger. In der zweiten Hälfte des letzten Jahrhunderts sei es zu einem Paradigmenwechsel gekommen, der dazu führte, dass das Wohl des Patienten und dessen soziale Integration ins Zentrum der Behandlung gestellt wurde.

Geschichtsträchtige Institution: C.G. Jung war hier um die Jahrhundertwende tätig

"Der Wandel kam 1953 mit der Einführung moderner Psychopharmaka", erklärt Dr. Jäger, als wir über einen der vielen Innenhöfe des Burghölzli zu seinem Büro schlendern. Die Medikamente hätten anfangs zu der Ansicht geführt, dass es sich bei psychischen Krankheiten um Gehirnerkrankungen rein biologischen Ursprungs handle, die mit den entsprechenden Medikamenten geheilt werden könnten.

Mittlerweile wurde diese Ansicht wieder etwas relativiert. Heute geht man davon aus, dass auch psychologische Faktoren wie die Lebenserfahrung und soziale Faktoren wie die Arbeitssituation psychische Krankheiten verursachen, auslösen und aufrechterhalten können. Deshalb haben psycho- und soziotherapeutische Aspekte zur Ergänzung der medizinischen Behandlung an Bedeutung gewonnen.

So überwiegen im Burghölzli heute Akutpatienten, die nach einigen Tagen bis Wochen bereits wieder entlassen, oder in eine Anschlusslösung, wie eine Tagesklinik, oder ein betreutes Wohnheim, übergeben werden können. Zudem wurde der gesamte Behandlungsansatz patientenorientierter ausgerichtet: Die Bettenzahl wurde von 1.000 auf 250 massiv reduziert und mit zahlreichen außerstationären Behandlungsmöglichkeiten versucht man, so nah wie möglich am normalen sozialen Umfeld des Patienten zu arbeiten.

Auf die Frage, weshalb trotz aller positiven Entwicklungen die Schweiz generell und der Kanton Zürich im Speziellen eine überdurchschnittlich hohe Zwangseinweisungsrate aufweisen, nennt Dr. Jäger folgende Gründe:

  • Schwächerer Zusammenhalt in Familie und Gemeinden im Vergleich zu südeuropäischen Ländern: Menschen vereinsamen schneller und fallen durch soziale Maschen.
  • Tiefe gesellschaftliche Toleranz: Die Schweiz betreibt generell eine eher konservative Ordnungspolitik.
  • Fürsorgerischer Aspekt: Offene und niederschwellige Hilfsangebote nach Schweizer Modell werden von Beteiligten eher in Anspruch genommen als in Ländern, wo psychische Krankheiten noch stärker tabuisiert sind.
  • Stadt-Land-Gefälle: Urbane Räume bieten psychisch kranken Menschen Nischen, weswegen es viele von ihnen in die Städte zieht.
  • Im Gegensatz zu Fachärzten sprechen Notfallärzte im Zweifelsfall eher eine FU aus, welche in der Klinik bereits nach wenigen Tagen wieder aufgehoben werden kann. Die Behandlung wird dann gegebenenfalls ohne FU-Bedingungen freiwillig weitergeführt.
In diesem Gang befinden sich die Büros der Ärzte

Dr. Jäger ist sich durchaus bewusst, dass die Schweiz eine überdurchschnittlich hohe FU-Quote aufweist. Er sieht darin aber nicht nur ein Problem, sondern auch den gesellschaftlichen Willen, sich überhaupt um psychisch kranke Menschen zu kümmern und sie nicht verwahrlosen zu lassen.

Verbesserungspotential sieht der Psychiater vor allem in der Versorgungsstruktur. So sei die Notfallversorgung in Zürich sicherlich "ausbaubar". Die Notfallärzte hätten vergleichsweise sehr wenig Zeit, um eine Situation, die in den eigenen vier Wänden eines Patienten eskaliert, richtig einzuschätzen. Da Zürich etwa im Vergleich zu Basel-Stadt ein relativ großer Kanton mit einem hohen Bedarf ist, habe sich die Politik dagegen entschieden, den Kreis von Ärzten, die eine FU anordnen dürfen, auf Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie zu reduzieren. Die Zukunft sieht Dr. Jäger in einem Ausbau des aufsuchenden Dienstes, also von Home-Treatment-Teams, die Patienten zu Hause oder im Wohnheim besuchen und vor Ort betreuen. Dadurch ließe sich bestimmt die eine oder andere FU vermeiden, so Dr. Jäger.

Beim Verlassen des Burghölzli sticht mir in der Eingangshalle ein Gottfried-Keller-Zitat ins Auge, welches ich beim Ankommen übersehen hatte:

(...)Als Warnungszeichen irrt umher,
des Seele so belastet schwer,
und ein gerechtes Volk erkennt,
was es mit Recht sein höchstes nennt,
es weiß, dass nur des Geistes Kraft,
die Welt erhält und Leben schafft.(...)

Seit der Dichtung dieser Zeilen hat sich vieles in der Psychiatrie zum Wohle des Patienten verändert. Trotzdem bestechen sie auch heute noch durch eine erschreckende Aktualität: Die Recherchen zu diesem Text haben gezeigt, dass die Angst vor dem geistigen Versagen in einer leistungsorientierten Gesellschaft nicht nur zur Stigmatisierung psychischer Krankheiten führt, sondern diese in manchen Fällen überhaupt erst ermöglicht.

Die Menschlichkeit einer Gesellschaft zeigt sich bekanntlich nicht zuletzt daran, wie sie mit ihren schwächsten Mitgliedern umgeht. Mit einem Ausbau der Versorgungsstruktur könnten unnötige Zwangseinweisungen vermieden werden. Um der Stigmatisierung von Zwangseingewiesenen entgegenzuwirken und damit die Wiedereingliederung von Patienten in die Gesellschaft nach einem Klinikaufenthalt zu vereinfachen, braucht es jedoch weitaus mehr. Nämlich die Bereitschaft der Gesellschaft, psychische Beeinträchtigungen dafür anzuerkennen, was sie sind: Krankheiten, die jeden befallen können.

"Natürlich habe ich mich geschämt, den Leuten von meinem unfreiwilligen Aufenthalt in der Psychiatrie zu erzählen", antwortet Pascal auf die Frage, wie sein Umfeld auf seine Zwangseinweisung reagiert hätte. "Einige mieden mich komplett, andere nahmen mich nicht mehr wirklich ernst. Was diese Leute jedoch nicht wissen, ist, dass mein Schicksal jederzeit auch ihnen widerfahren könnte."

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