Esa píldora que no os dan

En otoño de 2013, Casper∗, un hombre blanco gay de figura esbelta que suele llevar un tono de pintalabios rojo ciruela, visitó un ambulatorio gratuito en Crown Heights, Brooklyn, para hacerse una prueba rutinaria de detección de VIH. Casper se había mudado a Nueva York hacía casi dos años tras graduarse en una escuela de estudios humanísticos de élite en la costa este, y desde entonces había estado ofreciendo servicios sexuales ocasionales a través de Craiglist y Grindr para complementar sus ingresos. No se sintió cómodo revelando este dato en el cuestionario de evaluación de riesgos del principio de la visita; él tenía sus propias preguntas.

En los meses previos, Casper había visto posts de amigos gais en Facebook que hablaban de una pastilla que, si se tomaba a diario, podía proteger a una persona sana de contraer el VIH. Como muchos gais jóvenes crecidos a mediados de los 90, Casper había desarrollado un profundo temor hacia el VIH y asimilado la obligatoriedad de practicar siempre sexo seguro para protegerse. Una pastilla que pudiera prácticamente eliminar la amenaza de infección sonaba a algo maravilloso, especialmente para él, a quien su trabajo colocaba en una posición de gran riesgo (debido a la criminalización y estigmatización de la profesión, que han hecho que resulta casi imposible realizar estudios de población en los Estados Unidos resulta muy difícil encontrar estadísticas sobre tasas de infección entre los trabajadores sexuales). Además, el primer cliente de Casper en Nueva York le había ofrecido más dinero para tener sexo a pelo, sin condón. No dudó en decir que no, pero este tipo de ofertas se repetían una y otra vez. Sentía curiosidad sobre esta pastilla que podía calmar su ansiedad y darle la posibilidad de ganar más dinero si lo necesitaba. La gente hetero lo hace a pelo todo el tiempo, pensó, y sintió que él tenía el mismo derecho a hacerlo con sus parejas y clientes si quería. Así que, después de orinar en un vaso y de que le quitaran sangre, preguntó a la doctora qué tenía que hacer para conseguir una receta para este tratamiento profiláctico. No sabía cómo se llamaba. La doctora lo miró con expresión confusa y le dijo que no existía tal medicamento. "Es imposible que eso exista", dijo, y lo instó a usar condones. "No tenía suficiente información sobre el tema como para conseguir que me lo dieran", dijo después.

Pero esa pastilla es algo muy real. Hacía más de un año que la Agencia de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) había aprobado el uso de un fármaco llamado Truvada para proteger a individuos con alto riesgo de infección por VIH, un tratamiento conocido como PrEP, de "profilaxis pre-exposición". Estudios sobre hombres que practican sexo con hombres mostraban que, tomada a diario, la pastilla puede tener una efectividad del 99 por ciento en la prevención de infecciones. Inicialmente, Truvada estaba destinada al mercado de los hombres gais. Pero la campaña mediática inicial, que se centraba en barrios gais pudientes como Chelsea en Nueva York o el Castro en San Francisco, no se centró en los trabajadores sexuales como Casper, y muchos de los hombres gais señalados como consumidores potenciales del medicamento vieron la campaña con indiferencia y hostilidad. La creencia de que los condones son la única protección válida contra el VIH se mantiene con fuerza en la comunidad gay, y gran parte de los homosexuales se negaban a consumirlo. El término "puta de Truvada" se convirtió en un insulto común para los primeros que empezaron a tomar la pastilla.

Ocho meses después de que Casper preguntara por primera vez por el fármaco, los responsables de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), frustrados por la tasa obstinadamente alta de casos nuevos de VIH, aconsejaron tomar PrEP a todos los ciudadanos americanos con un elevado riesgo de infección, incluyendo hombres que practican sexo regular con hombres sin protección, consumidores de drogas por vía intravenosa y trabajadores sexuales. Al mes siguiente, el gobernador Andrew Cuomo anunció un plan para acabar con la epidemia de sida en el estado de Nueva York, con el objetivo de reducir el número anual de nuevas infecciones por VIH de las tres mil del año anterior a 750 en 2020. Facilitar el acceso a la PrEP a aquellos en situación de alto riesgo era uno de los puntos principales de su programa. "Creo que ahora todo el mundo reconoce que la PrEP es básico para conseguir que disminuya la cifra de contagios", dice Daniel O'Connell, que, como director del Instituto del Sida del estado de Nueva York, participa en el arranque del proyecto. "Ofrece a la gente con un perfil de riesgo alto algo más que condones o fuerza de voluntad".

El anteproyecto que Cuomo aprobó señalaba un cambio de rumbo que dirigía el medicamento a trabajadores sexuales, identificándolos específicamente como una colectivo clave de la población en riesgo que necesitaba un mejor acceso a asistencia médica, controles y tratamientos. Admitía que una razón de peso por la que era crucial facilitar la PrEP a los trabajadores sexuales era que en aquel momento la policía podía utilizar la posesión de condones como prueba para justificar detenciones por prostitución. El anteproyecto recalcaba que la campaña debería buscar aumentar la competencia cultural de los profesionales sanitarios para así reducir la sensación de estigmatización que los pacientes de alto riesgo suelen experimentar cuando buscan asistencia. Pero ni siquiera el CDC aporta directrices claras sobre cómo deberían abordar los centros médicos el tema o hacer las preguntas adecuadas a la gente que trabaja en el comercio sexual, a pesar de que sí lo hace con respecto a otros grupos de riesgo.

Más de un año después de que el gobierno del estado anunciara su campaña, desgraciadamente la realidad muestra que el acceso de los trabajadores sexuales a la PrEP es insuficiente. Debido a la estigmatización generalizada y a la incompetencia cultural dentro del sistema de atención sanitaria, agravadas por la criminalización del trabajo sexual y por el hecho de que muchos médicos no saben qué es la PrEP o cómo se receta, esta pastilla potencialmente milagrosa no está llegando a la gente que más la puede necesitar.

Casper no se enteró de cómo conseguir la PrEP gracias a un médico o a la campaña del gobierno del estado, sino en una sesión informativa en una sala espartana alquilada en el centro de Manhattan. Unos ocho meses después de su cita en la clínica Crown Heights, decidió que quería saber más sobre cómo ganarse la vida por medio del sexo a tiempo completo. Algunos amigos le recomendaron que visitase Hook Online, una organización sin ánimo de lucro llevada por trabajadores sexuales que proporciona apoyo a hombres en esta industria, y el pasado junio Casper acudió a una charla sobre PrEP que formaba parte de los talleres educativos de Hook. Habían acudido otros quince trabajadores sexuales, la mayoría de los cuales estaban trabajando a un nivel más alto, ganando unos 200 dólares por hora. Como Casper, muchos habían oído hablar del fármaco y tenían curiosidad por este nuevo medio para proteger su salud. Todos estaban interesados en saber cómo funcionaba el medicamento, aunque relativamente pocos se sentían preparados para recibir la receta.

Alex Garner, un activista gay latino seropositivo y defensor de la PrEP, lideró la sesión. Explicó que para conseguir la receta de PrEP había que hacerse una prueba de detección de VIH y un análisis de sangre completo cada tres meses. La PrEP, dijo, podía dar poder a los trabajadores sexuales, de la misma manera que la píldora anticonceptiva lo hizo con las mujeres. "Con la PrEP tienes el control de la prevención", dijo. Se acabaría el negociar con los clientes para intentar protegerse del VIH. Los cuidados y controles regulares, que repercutirían positivamente en la salud general del paciente, serían un beneficio extra.

Tras asistir a la sesión, Casper decidió probar la PrEP. Quedamos para tomar unos pierogi en el East Village el pasado noviembre, el día después de que recibiera por fin su receta a través del Centro de Salud Comunitario Callen-Lorde, una clínica LGTB de Chelsea. "Es un milagro", decía. "La inmensa mayoría de la gente con la que he hablado de esto no tiene ni idea, y eso es muy frustrante". Estaba contento por tener la tranquilidad de estar más protegido y por tener la posibilidad de practicar sexo sin condón sin poner en peligro su salud. Al estar en Medicaid, la receta le cuesta solo tres dólares al mes. Pero le preocupa perder su seguro sanitario si empieza a ganar demasiado dinero, ya que Medicaid es solo para personas sin nadie a su cargo que ganan menos de 16.243 dólares al año. Si pierde esta cobertura tendrá que interrumpir el tratamiento. Todavía se siente incómodo cuando va al médico, y la idea de tener que volver en un mes para otra ronda de análisis le deprime.

Otros trabajadores sexuales con los que hablé expresaron un temor similar por si los médicos no les facilitaban el mejor tratamiento. El año pasado, después de acudir a una manifestación multitudinaria en contra de la violencia policial al lado del Centro Barclays, en Brooklyn, conocí a Andy, un hombre latino, delgado y de voz suave que había participado en un estudio de campo de Persist Health Project, una organización de trabajadores sexuales de Brooklyn, sobre necesidades sanitarias entre personas que comercian con sexo en la ciudad de Nueva York. Su testimonio había salido en el reportaje resultante, titulado "Ni sermones ni miradas de desaprobación".

Mientras fuera continuaban coreando consignas, Andy me explicó que se había escapado de casa a los quince años y había empezado a ofrecer sexo a cambio de dinero para subsistir. Al principio se acostaba con gente que le ofreciera un lugar donde dormir, y entonces empezó a tener clientes. Con el tiempo aprendió a trabajar online: era más seguro, más inteligente, él ponía las condiciones y ganaba más dinero en menos tiempo. A veces dormía en el parque Golden Gate de San Francisco o en la calle; nunca fue a un albergue por miedo a que lo devolvieran a los servicios de protección del menor. Evitaba ir al médico por la misma razón, optando por ir a urgencias cuando estaba desesperado. "He pasado por todo, desde sentirme abusado hasta sentirme poderoso", dice respecto a su experiencia vendiendo sexo.

Al final de su adolescencia, Andy se mudó a Nueva York y empezó a ir al médico por primera vez en años. Nunca reveló el hecho de que se dedicaba a tener sexo por dinero hasta un día que estaba en una clínica gratuita de Chelsea para hacerse una prueba de VIH. Esta vez decidió decir la verdad en el formulario de admisión que preguntaba si alguna vez había comerciado con sexo por dinero o drogas. No era algo de lo que se avergonzara, y quería ver qué pasaba si lo declaraba.

Una trabajadora del centro que no dejó claro cuál era su cargo lo llevó hasta una sala apartada. "Yo fui muy abierto acerca de mi participación en el negocio del sexo", dice Andy. "Ella empezó a hablar de Dios, y me preguntó si sabía que Dios me amaba". A la mujer casi se le saltaron las lágrimas ante la idea de que Andy hubiera trabajado vendiendo sexo. Después de decirle que lo que él necesitaba era asistencia sanitaria y de explicarle que no tenía seguro médico, lo envió a un consejero espiritual. Cuando él le dijo que no necesitaba ni quería consejos espirituales, ella intentó convencerle de que lo probara. Concertó con ella una fecha y una hora para la cita solo para poder salir de la habitación. Nunca volvió.

Tras conseguir un seguro médico gracias a su labor como trabajador social, Andy obtuvo la receta de PrEP sobre el que se había informado online. Se quería proteger en su vida personal y en su trabajo sexual, al que todavía acude en las pocas ocasiones en las que necesita el dinero (aunque eso no se lo dijo al médico en la consulta inicial). "No hubiera conseguido PrEP", dice sobre sí mismo en el pasado. "Tenía demasiado miedo de entrar en contacto con los servicios sociales, de que me mandaran a un centro de acogida. No creo que hubiese sido algo accesible para mí".

Muchos de los trabajadores sexuales que conocí a través de Persist se identifican con la experiencia de Andy, y la organización ha recibido gran cantidad de informes de miembros que los médicos han intentado "rescatar". A Persist le preocupa que una ley federal propuesta recientemente y dirigida a ayudar a identificar víctimas de tráfico sexual en centros sanitarios implique más confrontaciones traumáticas para los trabajadores sexuales que tienen relaciones consensuadas. Una mujer con la que hablé que había pasado un tiempo en prisión acusada de ejercer la prostitución dijo que antes de unirse a Persist nunca se le había pasado por la cabeza decirle a un médico o a un terapeuta que trabajaba en el negocio del sexo, asumiendo que sería juzgada por ello. "A mucha gente le das asco por lo que haces", decía. "Les cambia la cara". Una mujer transexual negra me dijo que había dejado de ir al médico durante un tiempo después de que una vez llegara con un rasguño en el ojo y le quisieran examinar los genitales. No tenía seguro y se prostituía en la calle para comprar hormonas.

El hecho de que muchos de ellos no se sientan cómodos hablando abiertamente con un profesional sanitario es una barrera importante para los trabajadores sexuales que se podrían beneficiar de la PrEP. "Muchas veces la gente espera algún tipo de sermón salvador o que les hagan pasar vergüenza por lo que hacen si dicen que se dedican a algo ilegal para ganar dinero", dice Zil Goldstein, la directora clínica de Persist. "A la gente le dicen todo tipo de cosas, desde '¿Por qué estás haciendo esto? Tu cuerpo es sagrado' hasta '¿Estás en peligro? ¿Qué podemos hacer para sacarte de ahí?', asumiendo que la gente no quiere trabajar en la industria del sexo". Los trabajadores del sexo saben que se les juzgará si revelan lo que hacen para ganarse la vida, pero puede que no consigan acceso a una receta de PrEP si no explican por qué están en riesgo.

En junio conocí a Brandon Harrison, un hombre gay negro de sonrisa cálida y elegantes piercings de plata, a la vuelta de la esquina de Callen-Lorde, donde lidera la campaña a favor de la PrEP. La clínica es el centro que más recetas de este medicamento prescribe en el estado de Nueva York, y uno de los que más lo hacen de todo el país, donde solo unas 8.000 personas han empezado el tratamiento. En el poco tiempo que lleva en Callen-Lorden, Harrison estima que de cada sesenta personas que reciben PrEP, unas quince trabajan en el negocio del sexo. "Es una cifra significativa", dice. Está impaciente por montar una campaña de concienciación sobre la PrEP dirigida específicamente a trabajadores del sexo, pero ahora mismo esto es solo una ambición.

Aquella mañana había recibido la llamada aterrada de un paciente que trabaja en la industria del sexo y al que había recetado PrEP. El programa de ayudas económicas al que el paciente se iba a apuntar solicitaba una copia de la declaración de la renta y una explicación sobre cuánto dinero esperaba ganar ese año. Mucha de la gente que vive del sexo no tiene seguro sanitario ni tratamientos que requieran ayuda económica porque temen revelar sus ingresos. Harrison sugiere al paciente que ponga que es trabajador autónomo.

Hay numerosos programas de ayuda económica al alcance de todo aquel que quiere tomar Truvada. Si no, el coste resultaría prohibitivo. Para los que no tienen seguro médico, las farmacias pueden pedir hasta 1.500 dólares por las recetas de un mes. Gilead, la compañía farmacéutica que fabrica Truvada —el único medicamento de PrEP disponible ahora mismo— ofrece el fármaco gratis a cualquiera que no tenga seguro y que gane menos de 58.000 dólares al año y que pueda presentar como mínimo una carta registrada ante notario con una estimación de sus ingresos anuales. El coste de las múltiples visitas y controles a menudo sigue yendo por cuenta de los pacientes, así que el Instituto del Sida del Departamento de Salud del estado de Nueva York desarrolló el Programa de Asistencia PrEP (PrEP-AP) para cubrir todos los costes relacionados con la administración del medicamento. Pero aunque estos programas significan que la mayoría de la gente en situación de riesgo debería poder conseguir Truvada gratis, solo pueden recibirlo si el centro que lo administra forma parte del programa.

"Si mi médico tiene una reacción diferente de la que espero, y en vez de darme la mejor asistencia sanitaria posible me juzga por lo que hago, eso se convierte inevitablemente en una barrera, y hace que no quiera volver", dice Harrison. "Creo que las personas encargadas de administrar los tratamientos necesitan tener más sensibilidad en cuanto al trabajo sexual y desarrollar una visión más positiva de la sexualidad".

En cuanto a la preocupación de los activistas anti-PrEP de que los que tomen este fármaco dejen de usar condones, Harrison contesta sin rodeos que, si continuamos dependiendo de los condones, el VIH no desaparecerá. "No es realista", dice. "Especialmente si te preocupa que un policía te pille prestando un servicio sexual". El pasado mayo, el alcalde de Nueva York, Bill de Blasio, revisó la ley que permitía utilizar la posesión de condones como prueba en cargos de prostitución y llegó a la conclusión de que era un error peligroso que ponía en peligro la práctica de sexo seguro. Pero la ley se cambió solo para tres cargos menores, y los condones todavía se pueden utilizar como prueba en arrestos por cargos mayores, incluyendo el tráfico sexual y la "promoción de la prostitución", que puede ir desde prestar una habitación a un compañero de profesión a compartir recursos o clientes. En la práctica, incluso si no se llegan a utilizar como prueba en un juicio, muchos trabajadores sexuales y abogados de oficio dicen que sigue siendo habitual que la policía confisque condones o los use como amenaza o excusa para efectuar arrestos.

Como sector demográfico con diversas experiencias, niveles de acceso y grados de riesgo, los trabajadores sexuales han mostrado diferentes reacciones en cuanto a la manera en la que la PrEP les puede ayudar. Algunos sienten que sus médicos les están obligando a tomar el tratamiento —otro ejemplo de cómo los médicos se preocupan más de la salud sexual de sus pacientes que de su bienestar general—. A algunos trabajadores del sexo también les preocupaba que si sus clientes se enteraban de que toman PrEP les pidiesen tener relaciones sin condón. Como administradora del medicamento y activista por los derechos de los trabajadores sexuales, a Goldstein le preocupaba quién decide si un trabajador sexual toma o no PrEP: la persona que se beneficia del cuerpo de alguien que comercia con sexo o el trabajador sexual que quiere protección.

En octubre de laño pasado, Lindsay Roth, una activista a favor de los trabajadores sexuales que escribe en la web Tits and Sass, publicó un artículo lamentándose del hecho de que los trabajadores sexuales fueran identificados constantemente como población de "alto riesgo" a la hora de conseguir acceso a PrEP. "Lo que infunde temor en mi corazoncito de yonki-puta es lo mucho que tienes que interactuar con los profesionales sanitarios para conseguir PrEP", escribía. "Personalmente, no creo que pudiera soportar la vergüenza que comportaría. Además, muchos médicos no especialistas en VIH ni siquiera saben qué es la PrEP". Argumentaba que si los legisladores iban a convertir a los trabajadores sexuales en una prioridad como sector de población clave, tendrían que darles voz y voto en el debate. Golsdstein apoyó esta reflexión cuando le pregunté cómo el estado podía mejorar su compromiso con los trabajadores sexuales. "Involucrando a más trabajadores sexuales", dijo.

Esta primavera, el contrato de afiliación a Medicaid de Casper caducó y, al no tener la documentación de verificación de ingresos necesaria, no pudo renovarlo. Durante este último año, sintió que su relación con su seguro médico estaba en la cuerda floja. Estaba comprometido a declarar legalmente sus ingresos, a pesar de que venían de un trabajo criminalizado, y al mismo tiempo se arriesgaba a perder su derecho a la asistencia sanitaria si su renta sobrepasaba el umbral que marcaba Medicaid. Cuando su seguro expiró, se sentía abrumado ante la perspectiva de tener que asumir el coste de la rutina de visitas y controles médicos sin seguro, así que dejó de tomar Truvada en cuanto supo que al mes siguiente no tendría el copago para cubrirlo.

Ahora tiene sentimientos encontrados respecto al medicamento que un día vio como "milagroso" y como un medio de protección nuevo y prometedor para la gente que trabaja en la industria del sexo. Cuando estaba bajo tratamiento, el proceso le resultaba agotador, ya que su seguro solo le permitía recoger recetas de dosis mensuales y tenía que hacerse análisis de sangre completos cada tres meses. Podría haberse acogido a un programa de ayuda económica después de perder su seguro, pero "te hacen pasar por demasiados aros", dice.

En el año que ha pasado desde que empezó a tomar PrEP, Casper se ha vuelto escéptico respecto al énfasis que se ha puesto en hacer llegar el fármaco a la gente como medio para evitar nuevas infecciones. El pasado otoño acudió a una conferencia nacional sobre el sida que le pareció una campaña publicitaria de Truvada, llena de gente con camisetas que decían "I love PrEP". En un taller al que fue allí, una activista transexual negra de San Francisco criticó abiertamente la PrEP. Las comunidades con las que trabajaba necesitaban mejor acceso a la asistencia sanitaria, a la vivienda y al mercado laboral para dejar atrás las condiciones que las ponían en riesgo de infección por VIH, y ella sentía que los esfuerzos por promocionar la PrEP consistían en "echar pastillas a la gente" sin abordar los factores sociales, la desigualdad económica y la violencia sistémica que muchas veces son los verdaderos catalizadores de las nuevas infecciones. Mientras que esta crítica indignó a la mayoría de los asistentes, Casper se identificó poderosamente con estas preocupaciones. Para él, el mensaje de los demás portavoces parecía ser que ahora que había una pastilla para protegerse del VIH, no había excusa para infectarse.

"Si hablamos de gente que son un blanco fácil para la prostitución, en concreto mujeres negras y mujeres trans negras, estas personas ya van a tener problemas para acceder al nivel de cuidado institucional que necesitan para que les receten PrEP", dice. "Así que la PrEP no es una solución para la gente que más lo necesita".

O'Connell, el director del Instituto del Sida de Nueva York, admitió que en la campaña del estado de Nueva York no hacía un especial énfasis en llegar a los trabajadores sexuales. También reconoció que para que cualquier estrategia funcionara era necesario sensibilizar y formar a los profesionales sanitarios para derribar el estigma que los trabajadores sexuales sentían cuando acudían a los centros de salud. "Si alguien está dispuesto a recetar PrEP pero la gente no se siente bienvenida cuando aparece por aquí, no se va a quedar", dice.

A menos que el estado se asegure de que los médicos tengan un enfoque respetuoso en su trato con la gente que revela que ha estado o está metida en el negocio del sexo, Casper cree que esperar que los trabajadores sexuales se apunten a una medicación que requiere ir al médico de manera regular es injusto.

"No me pongas bajo tratamiento y me hagas ir al médico cada tres meses a menos que hayas hecho de mi puto médico una persona empática que me vaya a tratar bien", dice. "Por eso me cuesta recomendar la PrEP a la gente, porque entonces cuidarse también implicará exponerse a menudo a situaciones traumáticas".

Aunque reconoce que es un privilegiado en comparación con otra gente que se prostituye, a Casper le sacan de quicio los "hombres ricos blancos gais" que ve autoproclamarse con orgullo "putas de Truvada", hombres "que nunca han trabajado en el sexo, nunca han necesitado trabajar en el sexo y no conocen a nadie que trabaje en el sexo".

Para la gente que vende sexo y que no tiene el privilegio de recibir asistencia sanitaria regular, o para aquellos que son seropositivos y ni siquiera pueden tratarse, Casper cree que publicitar la PrEP como la nueva respuesta para la erradicación del VIH es una bofetada en la cara. "Realmente es una cosa que ayuda a la gente que tiene un buen seguro médico y buena asistencia sanitaria", dice. "Básicamente, la PrEP es el nuevo matrimonio gay, una idea que se vende a hombres blancos gais adinerados, para que puedan seguir pensando que son ellos quienes lideran la revolución".

* Los nombres de las personas implicadas en el comercio sexual han sido cambiados.