Le coût accablant d’un traitement révolutionnaire contre le cancer

Cet article a initialement été publié sur Tonic.

« J’ai un cancer du sang incurable » dit David Mitchell, un expert en communications de 66 ans du Maryland. « Il est incurable car les médicaments ne fonctionnent pas. »

Au cours de ces derniers mois, l’utilisation thérapeutique des cellules CAR-T, un nouveau traitement approuvé par la FDA [Food and Drug Administration, l'organisme chargé du contrôle des aliments et des médicaments commercialisés aux états-Unis, ndlr] pour les cas aigus de leucémie et de lymphome comme le cancer du sang de Mitchell, a commencé à faire son apparition dans les centres de cancérologie les mieux équipés du pays. Première thérapie génique approuvée aux États-Unis, CAR-T reconfigure le système immunitaire individuel du patient pour détecter et combattre le cancer. Mais les prix affichés par les fabricants — jusqu’à 385 000€ pour une seule occurrence du traitement — ont provoqué un tollé.

Mitchell, qui souffre d'un cancer appelé myélome multiple et qui est le fondateur de Patients for Affordable Drugs, a suivi le développement de CAR-T et pense que la thérapie génique pourrait être révolutionnaire pour les malades dans sa situation. Cependant, Mitchell craint que les deux entreprises proposant CAT-R, Novartis et Gilead, ne décident de conserver le traitement hors de portée des patients qui en ont besoin. Si ces prix à six chiffres deviennent le standard pour la thérapie génique, le système de santé pourrait également se retrouver contraint d’en absorber le coût.

« Je suis très emballé par CAR-T » explique-t-il. « J’ai déjà fait une rechute. Je veux pouvoir bénéficier de CAR-T, mais je veux que ce soit abordable. Ce n’est pas le traitement de la dernière chance si vous n’en avez pas les moyens. »

La thérapie cellulaire CAR-T, dont le développement a duré dix ans, a été approuvée par la FDA l’année dernière. La thérapie adapte le comportement des lymphocytes T du patient, les globules blancs qui agissent comme des videurs de boite de nuit du système immunitaire, pour leur faire détecter et combattre les cellules cancéreuses.

« Les cellules T sont conçues pour éliminer les autres cellules » commente Stephan A. Grupp, directeur du programme d’immunologie des tumeurs au Children’s Hospital de Philadelphie, qui a travaillé sur les études cliniques pour CAR-T. « Mais elles ne reconnaissent pas la dangerosité du cancer. Elles pensent qu'il fait partie intégrante du corps. » Grâce à une altération génétique, les médecins peuvent ajouter des récepteurs antigéniques chimériques — ou CAR — aux cellules T. « Cela force la cellule T à identifier le cancer » dit Grupp.

Le traitement utilise un processus génétique découvert grâce à la recherche sur le VIH, un virus qui sape le système immunitaire en modifiant l’ADN des cellules T. Au cours de la procédure du CAR-T, les cliniciens prélèvent du sang du patient, modifient les cellules T, puis les ré-injectent dans le corps par transfusion sanguine.

Les cellules CAR-T se reproduisent alors (une capacité dérobée au VIH) et créent ce qu’une oncologue a appelé une « micropharmacie vivante » dans le corps du patient. Des chercheurs du Abramson Cancer Center de l’université de Pennsylvanie ont commencé à activer des cellules avec des récepteurs antigéniques chimériques au début des années 2000, explique Grupp. Dans une étude clinique, 19 patients sur 27 atteints de leucémie aiguë lymphoblastique avec rechute et réfractaire à la thérapie sont entrés en rémission après six mois (quatre de ces patients suivaient au moins un autre traitement). « C’est une réussite considérable par rapport à ce qui existe déjà pour ces types de cancer » remarque Grupp.

La chimiothérapie est le traitement le plus fréquent contre la leucémie et le lymphome à n’importe quel stade de la maladie. Des stéroïdes et des cellules souches ont également été utilisés par le passé.

Malheureusement, comme c'est souvent le cas avec les traitements contre le cancer, les effets secondaires sont importants. Tous les patients ayant pris part à l’étude ont présenté une certaine forme de syndrome de relargage de cytokines, une réponse inflammatoire produite par des niveaux élevés de cellules inflammatoires appelées cytokines, associée à une activation et une prolifération des lymphocytes T. Les symptômes sont des températures élevées, une pression artérielle basse, et des problèmes respiratoires et rénaux. Environ un tiers des patients ont dû être hospitalisés à nouveau pour ce syndrome de relargage de cytokines et traités avec des antibiotiques et des antidouleurs.

Cependant, les oncologues ont globalement été impressionnés par les résultats du CAR-T, en particulier lorsqu'il est utilisé pour traiter des patients atteints d'une leucémie ou d'un lymphome qui a résisté à plusieurs autres types de traitement. « C’est incroyable » dit Alison Sehgal, une oncologue spécialiste des cellules souches au centre médical de l’université de Pittsburgh, qui commence tout juste à proposer le traitement. Elle souligne : « Les patients utilisant ce traitement ont rechuté plusieurs fois auparavant avec d’autres thérapies. » La thérapie cellulaire CAR-T pourrait être vitale, et particulièrement pour les jeunes patients souffrant d’un cancer du sang. La leucémie aiguë lymphoblastique, un des types les plus persistants qui a reçu le feu vert pour le traitement, est la tumeur la plus répandue parmi les enfants, et la plus grande cause de décès par cancer chez les enfants et les jeunes adultes.

La FDA a approuvé deux formes de CAR-T. Toutes deux sont les résultats commerciaux des recherches conduites par l'entreprise Penn Medicine et le Children’s Hospital de Philadelphie. Chacune est destinée à des tranches d’âge différentes. En août, la multinationale suisse Novartis a obtenu l’autorisation de proposer Kymriah (tisagenlecleucel) pour le traitement de patients de moins de 25 ans ayant rechuté deux fois, ou dont la leucémie aiguë lymphoblastique de type B a été jugée réfractaire, c’est-à-dire tenace ou résistante au traitement.

En octobre, Kite Pharma, une société nouvellement acquise par l’entreprise californienne Gilead Sciences, a reçu une approbation similaire pour Yescarta (axicabtagene ciloleucel) pour offrir un traitement aux adultes atteints de lymphome de type B dont le cancer n’avait pas réagi au traitement et dont la maladie avait récidivé après au moins deux autres types de thérapies.

Les prix sont élevés : Novartis facture 385 000€ pour la création de cellules CAR-T pour une seule injection (qui a été suffisante pour déclencher une rémission chez la plupart des patients engagés dans les essais cliniques). Un porte-parole de l’entreprise a clarifié dans un mail que ce tarif n'était pas appliqué aux patients qui ne répondaient pas au traitement sous un mois. Le prix public de Yescarta est de 302 000€.

Ce prix comprend uniquement l’obtention de cellules CAR-T spécialisées conçues à partir du sang du patient. Mitchell affirme que dans le cas du Kymriah, l'ensemble des frais hospitaliers combinés au coût d'un traitement du syndrome de relargage de cytokine pourraient revenir à 810 000€ à une compagnie d'assurance.

Contacté pour commenter ce chiffre, Nathan Kaiser, un porte-parole pour Gilead, a déclaré : « Nous avons conduit une grande étude de marché avec les contribuables privés et de la santé publique ainsi qu’avec des centres de lutte contre le cancer, pour déterminer un prix de catalogue pour Yescarta. »

Sehgal, du centre médical de l’université de Pittsburgh, affirme que la plupart des compagnies d’assurance se sont montrées prêtes à couvrir les frais du Kymriah et du Yescarta. Un rapport publié dans le journal Evidence-Based Oncology a établi que les responsables de Medicaid [un programme américain qui a pour but de fournir une assurance maladie aux individus et aux familles à faible revenu, ndlr] dans le New Jersey et en Pennsylvanie, les deux États les plus proches des institutions qui ont inventé le traitement, subventionneraient ces thérapies.

Le coût élevé de ces traitements a tout de même suscité des inquiétudes. Des cliniciens du Memorial Sloan Kettering Cancer Center de New York ont écrit dans le Journal of the American Medical Association que Novartis avait « définitivement anéanti les normes de détermination des prix des médicaments contre le cancer. » Il est difficile de comparer le prix des thérapies CAR-T à celui d’autres traitements. La thérapie génique est nouvelle ; de plus, une seule transfusion de CAR-T pourrait suffire à enrayer la maladie. (Pour le moment, le coût de la plupart des traitements contre le cancer est mesuré mensuellement. Bien souvent, il atteint plusieurs milliers de dollars aux États-Unis. En France, une chimiothérapie coûte entre 5 200 et 31 200 euros suivant la molécule utilisée.)