Wat is er gebeurd met de revolutie die de abortuspil zou veroorzaken?

In Nederland kun je sinds 2000 de abortuspil via een abortuskliniek verkrijgen. Ook in de Verenigde Staten was dit de bedoeling, maar de revolutie die de pil juist daar had kunnen veroorzaken, is uitgebleven. Hoe kan dat?

De Food en Drug Administration (FDA) stond meer dan zestien jaar geleden op het punt om het medicijn mifepriston goed te keuren in de VS. De pil was al beschikbaar in Europa en China en zou het beëindigen van een zwangerschap in de eerste tien weken zo eenvoudig maken als het slikken van een pil. Voorstanders voorspelden dat de abortuspil voor grote veranderingen zou zorgen als het om toegang tot abortus ging.

Zelfs na de rechtszaak Roe versus Wade begin jaren zeventig, waardoor in sommige staten abortus legaal werd, wilden Amerikaanse ziekenhuizen liever geen abortussen uitvoeren, omdat er een stigma op rustte en omdat er veel tegenwerking was van anti-abortusactivisten. Daardoor waren vrouwen die een operatieve abortus wilden laten uitvoeren aangewezen op onafhankelijke abortusklinieken. Die waren zeldzaam in de VS. Bovendien waren het kwetsbare doelwitten voor demonstranten. In de late jaren negentig moest de abortuspil daar verandering in brengen.

"Als en wanneer mifepriston beschikbaar wordt, zullen veel morele en praktische barrières verdwijnen voor Amerikaanse vrouwen die een abortus willen, en voor dokters om ze uit te voeren," aldus een artikel in Mother Jones uit 1999. Volgens een enquête onder dokters eerder dat jaar "zou 54 procent van de verloskundigen en gynaecologen, waarvan 45 procent nu nog geen abortussen uitvoert, mifepriston aanbieden als het beschikbaar was."

Voor veel vrouwen zou in een later stadium van de zwangerschap nog steeds een operatieve abortus noodzakelijk zijn, maar mifepriston zou, in combinatie met het weeënopwekkende misoprostol, de abortus toegankelijker maken door het aantal aanbieders te vergroten. Het enige dat zou hoeven gebeuren, was het voorschrijven van een pil.

Mifepriston zou vrouwen meer controle geven over hun lichaam, familie en gezondheid door hun keuzes en privacy te vergroten. Het werd gezien als dé manier om tegenstanders van abortus het zwijgen op te leggen. Die waren namelijk nog steeds hard bezig om Roe versus Wade terug te draaien en abortus minder toegankelijk te maken. "Met RU-486," zoals de pil toen heette, "kan vroege abortus medisch worden uitgevoerd in plaats van operatief, waardoor het eigenlijk niet meer tegen te werken is," volgens een artikel uit 1992 in de Chicago Tribune. Voorstanders hadden de hoop dat de abortuspil meteen verkrijgbaar zou zijn via apotheken, en uiteindelijk vrij verkrijgbaar zou zijn.

Dat is nu, tien jaar later, duidelijk niet het geval. Als Amerikaanse vrouw ben je nog steeds vaak aangewezen op een abortuskliniek. Daar komt nog bij dat in veel staten die klinieken de laatste tijd gesloten worden. Sinds 2014 wordt 43 procent van de abortussen in de Verenigde Staten met de abortuspil uitgevoerd, maar het is nog steeds niet zo vrij verkrijgbaar als tien jaar geleden werd gehoopt dat het zou zijn. Wat is er gebeurd?

De geschiedenis van de abortuspil is vanaf het begin al beladen. In 1980 ontwikkelde een Franse geneesmiddelenfabrikant, Roussel-Uclaf, de abortuspil. De pil werkt door de effecten van progesteron – een hormoon dat essentieel is voor het behouden van de embryo – tegen te werken. Nadat de pil uitgebreid was getest werd het door de Franse regering goedgekeurd voor verspreiding op de markt. Er kwamen al snel negatieve reacties vanuit anti-abortusgroeperingen. Nadat er bedreigingen kwamen om andere producten van het bedrijf te boycotten, stopte het moederbedrijf van Roussel-Uclaf de productie van mifepriston omdat ze bang waren voor winstverlies. Gelukkig beviel de Franse regering het bedrijf twee dagen later om de productie te hervatten, met het oog op de volksgezondheid. Ze noemden de pil "het morele eigendom van vrouwen."

In de Verenigde Staten zorgden de negatieve reacties er wel voor dat Roussel-Uclaf de pil niet de mark op bracht, hoe hard feministische groepen zoals de Feminist Majority Foundation ook hun best deden de boycot tegen te gaan. Tijdens het presidentschap van George Bush senior werd het importeren van mifepriston door de FDA verboden in de VS – al smokkelden vrouwen het nog steeds het land in.

In 1993 veranderde dit alles. President Clinton gooide het roer om. Zijn presidentschap luidde een tijdperk in dat ruimte gaf aan abortusrechten. Bovendien verzocht hij de FDA het importverbod op mifepriston te stoppen. Het jaar daarop gaf Roussel-Uclaf de rechten op mifepriston aan de Population Council, een onderzoeksinstituut in New York, waarna ze begonnen te testen in de VS. In 1995 volgde de aanvraag bij de FDA om mifepriston als nieuw medicijn goed te keuren.

Maar het zou nog jaren duren voordat de abortuspil zou worden goedgekeurd in de VS. De anti-abortuslobby en Republikeinen wilden het zo lang mogelijk uitstellen. In 1996 begonnen de hoorzittingen, die het podium werden voor een felle strijd tussen voor- en tegenstanders van abortus. In documenten van de adviescommissie over het testen van de abortuspil zat bijvoorbeeld een brief die ernstige psychologische effecten aan de abortuspil toeschreef en waarin werd vermeld dat "elke vorm van anticonceptie per definitie slecht is." De brief werd ingediend als deel van de resultaten van het onderzoek van de Population Council, die lieten zien dat de abortuspil veilig was en dat vrouwen deze methode het liefst gebruikten.

De adviescommissie hoorde ook een getuige over de relatie tussen abortus en borstkanker, een mythe die anti-abortusgroeperingen wel vaker uit de kast trekken. "Hoe veilig dit medicijn ook mag lijken op de korte termijn, er is teveel bewijs dat duizenden vrouwen op de lange termijn borstkanker krijgen na het nemen van dit medicijn," vertelde Dr. Joel Brind, een belangrijke religieuze voorstander van de pseudowetenschap rond de anti-abortuslobby. Het National Cancer Institute, de American Cancer Society en de American College of Obstetricians and Gynecologists concludeerden na het bestuderen van de onderzoeken over dit onderwerp alle drie dat er geen relatie bestaat tussen abortus en borstkanker. Tegelijkertijd probeerden de Republikeinen, onder leiding van voorzitter Newt Gingrich, tevergeefs het proces te belemmeren vanuit het congres.

Ook al was er dus veel tegenstand, de FDA keurde mifepriston in 2000 goed, waarna een lange zoektocht naar een producent begon. In de jaren tussen de eerste hoorzitting over mifepriston en de uiteindelijke goedkeuring van het medicijn waren verschillende staten in de VS druk bezig met het maken van wetten rond de toestemming van ouders en om abortus tijdens een later stadium van de zwangerschap legaal te maken. Maar de abortuspil was nog niet volledig goedgekeurd. In juni meldde The New York Times dat de FDA extra voorschriften wilde toevoegen. Eén hiervan wat dat het voorschrijven van de pil alleen mocht worden gedaan door dokters die ook operatieve abortussen uitvoerden. De hoop op een bredere toegang tot abortus zou daarmee verdwijnen.

Dr. Michael Burnhill, de vicepresident van Planned Parenthood, zei dat de FDA ook voorwaarden wilde toevoegen waarin stond dat dokters die mifepriston voorschreven getraind moesten worden in het gebruik ervan en in het lezen van echo's. Bovendien moesten patiënten zich kunnen inschrijven bij ziekenhuizen binnen een uur rijden van hun praktijk, mochten er complicaties ontstaan.

Die laatste lijkt erg op de onnodige, ingewikkelde voorschriften die Texas in 2013 instelde, waardoor het grootste deel van de abortusklinieken in die staat moest sluiten. Die regels werden overigens vorig jaar ongrondwettig verklaard. "Het is heel ongebruikelijk voor de FDA om bezwaar te maken tegen een medicijn als dit," vertelde docent volksgezondheid aan Columbia University, dr. Wendy Chavkin, aan The New York Times. "We hebben Viagra (patent in 1996 en goedgekeurd in 1998), wat uitgebreid beschikbaar werd gemaakt, ook al waren er mensen die zeiden dat het hart- en vaatziekten kon veroorzaken. Mifepriston is juist een uitgebreid getest medicijn waarvan het duidelijk is hoe veilig en effectief het is. Het is een goed voorbeeld van hoe het politieke klimaat de wetenschap in de weg zit."

En inderdaad hielden tegenstanders van abortus stug vol dat mifepriston gevaarlijk was, terwijl de wetenschappelijke onderzoeken het tegendeel bewezen.

Uiteindelijk kwamen de FDA en de producent van de abortuspil, Danco, met minder extreme voorschriften, al werd de abortuspil nog steeds streng gereguleerd. De FDA zette de pil onder het Risk Evaluation and Mitigation Strategy-label (REMS), iets wat normaal alleen gebeurt bij medicijnen met heel ernstige bijwerkingen. Slechts 74 van de naar schatting 1750 medicijnen en ingrediënten die door de FDA zijn goedgekeurd hebben een REMS-label. Voor de abortuspil betekent het dat medici een licentie moeten hebben om mifepriston uit te geven, de patiënten een formulier met alle risico's voorgelegd moeten krijgen, en dat het medicijn alleen mag worden voorgeschreven in een medisch centrum of een kliniek. De dokter mag dus geen recept schrijven dat de patiënt in de apotheek kan ophalen.

De afgelopen zestien jaar is gebleken dat al die voorschriften de abortuspil niet veiliger hebben gemaakt, alleen maar moeilijk verkrijgbaar. Volgens sommige voorvechters komen deze REMS-protocollen, zoals TRAP en de brochures met valse informatie die dokters aan hun patiënten moeten geven om ze te ontmoedigen hun zwangerschap te beëindigen, niet voort uit onderzoek, maar uit ideologische overwegingen.

"Toen de toepassing van mifepriston voor het eerst werd ingediend bij de FDA hoopten we dat deze nieuwe vorm van abortus een enorme vooruitgang voor de beschikbaarheid zou betekenen, mede omdat je daarmee niet langer van de controversiële abortuskliniek gebruik hoeft te maken. Er waren inderdaad veel huisartsen die enthousiast waren," zegt Elisa Wells, mede-oprichter van Plan C, een actiegroep die informatie over de pil verspreid, in een mail. "Het was dus een enorme teleurstelling toen de evaluatie van de FDA niet uit wetenschappelijk, maar uit maatschappelijk oogpunt werd gedaan. Hierdoor zijn er medisch onnodige beperkingen opgelegd, die de beschikbaarheid en mogelijkheden van deze veilige en effectieve abortusmethode flink hebben ingeperkt."

De REMS-protocollen gelden op dit moment nog steeds, zodat vrije toegang tot de abortuspil onmogelijk is. In combinatie met de straffe anti-abortuswetten die gelden in veel staten, is dat ontzettend schadelijk voor vrouwen. De FDA heeft laatst wel het label van mifepriston aangepast, zodat je niet meer langs de kliniek hoeft voor een tweede dosis. Daardoor mag ook verplegend personeel het medicijn toedienen, en mag het ook later in de zwangerschap worden gebruikt. Maar volgens onderzoekers en voorstanders gaat dat lang niet ver genoeg.

Onderzoekers van de Mifeprex REMS Study Group (Mifeprex is de naam waaronder mifepriston wordt verkocht) deden niet lang geleden een oproep in een artikel in het New England Journal of Medicine om het REMS-protocol in te trekken. Aangezien het aantal sterfgevallen geassocieerd met de abortuspil op de 0,00063 procent ligt, 14 keer zo weinig als kraamsterfte, en de bijwerkingen "gering en kortstondig" zijn, vinden ze de opgelegde beperkingen medisch gezien volstrekt onlogisch.

"We hebben ontzettend veel medische onderzoeksdata [over mifepriston], en uit niets blijkt dat het uitzonderlijk gevaarlijk is. Veel andere medicijnen zijn veel gevaarlijker," zegt Beverly Winikoff, een van de schrijvers van het artikel. "Hoe dan ook, REMS zou die zogenaamde risico's überhaupt op geen enkele manier verkleinen."

Het intrekken van de REMS-protocollen zou makkelijker zijn voor zowel de vertrekkers als vrouwen, hoewel het niet zeker is of Danco, die de pillen maakt, daarop zal aansturen. Door REMS heeft het bedrijf namelijk ook een monopolie op het medicijn.

Op dit moment moeten medici eerst een verstrekkingscertificaat krijgen door het invullen van een formulier waarop staat dat ze de lengte van een zwangerschap kunnen vaststellen, buitenbaarmoederlijke zwangerschap kunnen constateren, en operatief kunnen ingrijpen als dat nodig blijkt. Zodra ze dat hebben gedaan, moeten ze besluiten of ze de pillen willen opslaan op kantoor of in een kliniek. Als ze dat niet doen, moeten ze het medicijn per geval bestellen, en moet de patiënt wachten tot het geleverd is.

Winikoff zegt verschillende medici gesproken te hebben, die vertelden dat dit een enorme drempel is voor het aanbieden van de pil in hun praktijk. "Er is echt geen enkele objectieve reden dat dit medicijn niet verkrijgbaar zou zijn in de apotheek, zoals ieder ander medicijn," zegt ze.

Al zouden sommige artsen vanwege het stigma rond abortus weigeren om mifepriston voor te schrijven, zou het intrekken van de REMS-protocollen positief ingestelde medici de mogelijkheid bieden om het medicijn op afstand voor te schrijven. Dit zou de vrouwen die geen toegang hebben tot klinieken of dokterspraktijken enorm helpen. Bovendien zou de beschikbaarheid van de abortuspil het aantal abortussen tijdens de latere zwangerschap verminderen.

Als mifepriston straks op dezelfde manier zou worden verstrekt als de morning-afterpil, hoeven vrouwen in de toekomst misschien helemaal niet meer eerst langs de dokter. "Het wordt hoog tijd dat de REMS-standaard wordt ingetrokken, zodat vrouwen de toegang krijgen tot deze pil die ze verdienen," zegt Wells. "In veel andere landen kun je precies dezelfde pillen gewoon bij de apotheek kopen, en hopelijk kan dat in de VS straks ook."