Waarom het een heel slecht idee is om GGZ te vergoeden op basis van resultaat

Maandag maakte Menzis bekend dat behandelingen van depressies voortaan vergoed zullen worden op basis van de behaalde resultaten, in plaats van op het aantal therapiesessies, zoals voorheen het geval was. Initieel heersten er veel misverstanden over wat dit financieel gezien voor consequenties zou hebben voor de patiënt. Dit is sindsdien genuanceerd en ontkracht: de Volkskrant berichtte diezelfde dag al dat het hierbij gaat om behandelingen die korter dan een jaar duren, en dus gaat deze maatregel bijvoorbeeld niet op voor mensen die aan een chronische depressie lijden. Maar daarmee zijn de problemen rond een dergelijke efficientie-gerichte aanpak niet opgelost. Vooral niet voor iedereen die kampt met negatieve gevoelens of psychische problemen en al voor hij of zij aan een behandeling begint, de hete adem van de zorgverzekeraar in de nek voelt hijgen.

Op het bericht van Menzis volgde een golf van kritiek. In de Volkskrant van maandag vertelde hoogleraar klinische psychologie Pim Cuijpers dat veel mensen die aan een depressie lijden spontaan opknappen, en dus ook nauwelijks te zeggen valt of de persoon in kwestie opknapt door een behandeling. Daarbij: wanneer Menzis zich bij het vergoeden van behandelingen baseert op resultaat, ligt het gevaar op de loer dat enkel de behandeling van ‘gemakkelijkere’ patiënten wordt vergoed, aldus Cuijpers.

Toen Menzis met dit nieuws naar buiten kwam, was mijn eerste reactie er een van schok. Ikzelf raakte op mijn twaalfde depressief. Piepjong was ik, nog amper aan het puberen, en ik had geen idee wat me overkwam. Het is bijna niet te omschrijven hoeveel moeite het me ‘s ochtends kostte mijn bed uit te komen. Het liefst lag ik de hele dag met een dekentje in foetushouding op de bank, te overpeinzen wat de minst pijnlijke manier zou zijn om een einde aan mijn leven te maken. Tot en met mijn zeventiende was ik verzand in een chronische depressie, die van mijn zestiende tot mijn zeventiende zijn hoogtepunt beleefde. Toch hield de gedachte aan het verdriet dat ik mijn ouders en zusje met zelfmoord aan zou doen me uiteindelijk altijd weer tegen. In die vijf à zes tussenliggende jaren heb ik talloze psychologen en ook de nodige psychiaters versleten.

Als je lange tijd depressief bent of zelfs aan een chronische depressie lijdt (zoals ook bij mij het geval was), betekent dit niet dat je continu op het punt staat jezelf voor een trein te gooien. Vaak komen en gaan de depressieve gevoelens met golven, en gedurende sommige dagen, weken of zelfs maanden gaat het relatief gezien best ‘oké’. “Zo, je straalt weer, Lot!” kreeg ik in zulke periodes regelmatig te horen. Omdat ik niets liever wilde dan me normaal voelen, greep ik dat soort opmerkingen vaak aan om te stoppen met de behandeling waar ik op dat moment mee bezig was. “Het gaat wel weer hoor,” zei ik dan tegen mijn ouders, die zich – logischerwijs – enorm veel zorgen maakten, maar mij ook niet konden dwingen om een behandeling uit te zitten.

Naast het feit dat ik me geen buitenbeentje meer wilde voelen, had ik in die jaren continu het gevoel andere mensen tot last te zijn: mijn ex-vriend, mijn ouders, mijn zusje, en niet te vergeten mijn behandelaren en andere mensen die gebruik maakten van de GGZ. Het schuldgevoel vrat aan me. Het viel toch allemaal wel mee met hoe ernstig ik eraan toe was? Er waren vast patiënten die veel dringender hulp nodig hadden dan ik, maar ik hield hun plek bezet terwijl de wachtlijst voor de GGZ – ook toen al – langer en langer werd. Die behandelaren verdeden toch alleen maar hun tijd met mij, want mijn problemen waren van een kaliber dat ik zelf ook wel op zou kunnen lossen. Tenminste, dat hield ik mezelf voor.

Mensen die aan depressies lijden zijn kwetsbaar, dat weet ik inmiddels maar al te goed. En daarom snap ik ook waar alle kritiek op Menzis vandaan komt. Omdat ik benieuwd ben hoe Menzis hier tegenover staat, besluit ik contact op te nemen met Joeri Veen, hun woordvoerder. Aan de telefoon vertelt hij over welke impact deze nieuwe maatregel gaat hebben op de patiënt: “Momenteel heerst het misverstand dat patiënten [door deze beslissing, red.] in sommige gevallen zelf voor de zorgkosten op zullen moeten draaien: dat is niet zo. Tot dusver is het in Nederland zo geregeld dat GGZ-zorgaanbieders worden betaald door zorgverzekeraars op basis van het aantal behandelingen. Dat is niet per definitie erg, behalve dan dat er geen prikkel in dat systeem zit voor de zorgaanbieder om de zorg efficiënter en van betere kwaliteit te maken.” Menzis is zelfs van mening dat betere zorg vaak goedkoper is. Joeri legt uit: “Wanneer de patiënt namelijk in één keer goed behandeld wordt, hoeft hij of zij minder vaak terug te komen, is er minder medicatie nodig en zijn er minder terugvalverschijnselen. Op termijn bespaart dat geld.” En dat is precies wat Menzis wil bereiken.

Jeugdpsychiater Menno Oosterhoff is het daar volledig mee oneens. Aan de telefoon vertelt hij me: “Er is geen enkel wetenschappelijk bewijs voor het verhaal dat betere zorg vaak goedkoper zou zijn. Iedere wetenschapper en clinicus zal dat bevestigen. Als het allemaal zo simpel was, dan deden we dit als zorgverleners natuurlijk allang.” Menno vreest dat patiënten met deze nieuwe maatregel onder druk worden gezet, of zich in ieder geval onder druk zullen voelen staan. “Vergeet niet: wanneer je als patiënt weet dat je behandeling niet betaald wordt omdat je niet snel genoeg opknapt, is dat een enorme belasting. Ik ben bang dat patiënten wenselijke antwoorden zullen gaan geven, omdat ze niet willen dat hun behandelaren de dupe worden van het feit dat ze niet snel genoeg herstellen.” Volgens Menno hebben mensen die aan een depressie lijden, zoals bij mij ook het geval was, vaak al last van een enorm schuldgevoel, “en dit zal daar geen goed aan doen. Het lijkt mij als patiënt in ieder geval geen prettig gevoel. En ik krijg toch ook weer het gevoel dat dit deels veroorzaakt wordt door het feit dat psychische problematiek te weinig serieus genomen wordt, al kan ik dat nu niet hard maken.”

Ik vraag Joeri wat er door deze maatregel concreet zou veranderen voor GGZ-zorgverleners die meedoen aan de afspraak. “Stel dat je instelling gemiddeld genomen 2.500 euro kwijt zou zijn aan een patiënt met licht depressieve klachten. Als je de zorg kwalitatief beter maakt, kun je mensen met minder geld helpen – laten we zeggen, met 2.400 euro.” Het verschil van honderd euro zou, aldus Joeri, grotendeels teruggaan naar de zorgverlener, waardoor er ruimte zou ontstaan om meer mensen te helpen of de kwaliteit van de zorg verder te verbeteren. “Bij zorgverleners staat het belang van de patiënt centraal,” vervolgt hij, “maar financieel gezien hadden ze voorheen geen prikkel om efficiënter te werk te gaan. Dat willen we veranderen. In Nederland nemen de zorgkosten onwijs toe, per jaar gaat er inmiddels vier miljard euro naar de GGZ-zorg. Bij Menzis is dat iets meer dan 500 miljoen per jaar; wij willen dat elke euro van dat geld zo goed en doeltreffend mogelijk besteed wordt. Het nieuwe systeem is een beloningsmodel,” zo zegt Joeri. “De besparingen worden gedeeld tussen de GGD-zorgverleners en Menzis. De patiënt ondervindt hier geen gevolgen van op financieel vlak.”

Zoals eerder gezegd is deze beslissing voor GGZ-zorgaanbieders alleen van invloed op patiënten die binnen een jaar voor hun depressieve klachten uitbehandeld zijn. Hoe wil Menzis dan voorkomen dat de minder zware gevallen voorrang krijgen, en mensen met zwaardere depressieve klachten buiten de boot vallen? “Het model neemt die mix van patiënten, de ‘zorgzwaarte’, mee. Bij ‘lichtere’ patiënten is die beloning voor de zorginstelling ook zwakker; bij zwaardere gevallen hoger,” aldus Joeri. “We beweren niet dat dit model van begin af aan perfect zal zijn, want het is bekend dat het lastig om te meten is wanneer iemand is hersteld van een depressie,” gaat hij verder. “We willen het model de komende tijd dan ook aanscherpen, door beter gebruik te maken van de verzamelde cijfers en gegevens.” Volgens Menzis is het “niet voor niets” dat ze zich allereerst focussen op een “lichte categorie,” patiënten met een minder zware depressie. “Zo kunnen we de resultaten beter meten en concretere afspraken met de GGZ-zorgaanbieders in kwestie.”

Ook hier is Menno het absoluut niet mee eens. “Het onderscheid [tussen licht depressieve klachten en zwaardere depressies, red.] is heel moeilijk te maken. Ook weten we niet precies wanneer een depressie chronisch wordt.” Volgens Menno zijn het beloftes die niet waar te maken zijn, en hij vreest dan ook dat er alsnog een patiëntenselectie op de loer ligt, waarbij er voorkeur gegeven wordt aan patiënten die op het eerste gezicht aan lichtere klachten zouden lijden. “Daarbij: driekwart van de depressies gaat na verloop van tijd spontaan weer over, en Menzis zou dat in deze situatie kunnen presenteren als hun geweldige resultaat,” vertelt hij. “Menzis probeert een schijnzekerheid te creëren, en ik vind het heel zorgelijk dat er zorgaanbieders zijn die hierin meegaan. Dat er beleidsmakers zijn die denken dat ze het beter weten dan medici en wetenschappers, dat is kwalijk. De zorgverzekeraar wil de illusie creëren dat ze op kwaliteit inkopen, maar dat is dan ook precies wat het is: een illusie. Ik denk dat zorgverleners hier deels in meegaan omdat ze in het verhaal van Menzis geloven, en deels omdat ze natuurlijk afhankelijk zijn van de zorgverzekeraar – ze staan onder druk.”

Ikzelf ben, na met Menzis te hebben gesproken, in ieder geval opgelucht dat de patiënt op financieel vlak niet de dupe zal worden van deze nieuwe regeling. Wel baart het nieuwe model medici de nodige zorgen over wat dit gaat doen met de geestelijke gesteldheid van patiënten die om te beginnen al een stuk kwetsbaarder zijn, en de neiging hebben zich schuldig te voelen over situaties waar ze helemaal niets aan kunnen doen. En ook tegenover de GGZ-zorgverleners is het nieuwe model volgens velen niet helemaal eerlijk. Want zoals psychiater Damiaan Denys in Laat op één al aangaf: “Geneeskunde is een kunde en een inspanningsverplichting. In veel gevallen ligt genezing in de geneeskunde niet in handen van de behandelaar. Er is geen lineaire relatie tussen iemands inspanningen en het resultaat: je kan heel hard werken en niets bereiken, en je kan niets doen, en toch resultaat behalen.”