neurologie

Een hersenbloeding tijdens een operatie is de nachtmerrie van elke neurochirurg

Niets kan een chirurg voorbereiden op het knappen van een slagader in iemands hoofd.
28.2.17
Illustratie door Corey Brickley

Hij komt binnen met een tijdbom in zijn hoofd. Hij staat ingepland als zevende patiënt in mijn kliniek op de vrijdag, en heeft aantekeningen van twee andere neurochirurgen bij zich die hem al hebben onderzocht. Een slagader in zijn hersenen is op gevaarlijke wijze misvormd en staat op het punt te exploderen. Zo'n afwijking heet een 'aneurysma' en is te vergelijken met een oude tuinslang waar een bobbeltje uitsteekt. Bij iedere hartslag bestaat door de druk de kans dat de slagader scheurt. Het goede nieuws is dat het opereren van dit soort gevallen over het algemeen soepel verloopt, op een enkele catastrofe na. Ik leg hem uit dat het risico van niets doen even groot is als het risico van opereren: in beide gevallen is er kans op een beschadiging aan zijn taalfunctie, of de dood. Zoiets is op iedere leeftijd zwaar om te horen, maar voor een negentienjarige is het nog net wat zwaarder. Hij kiest ervoor de operatie in juni uit te laten voeren, als hij zijn eerste jaar op de universiteit heeft afgerond. Daarna kan hij de hele zomer revalideren. De operatie die hij nodig heeft staat in de chirurgische wereld bekend als een 'technische uitdaging', en de meeste neurochirurgen willen die niet doen. De mogelijke uitkomsten liggen ver uit elkaar: de patiënt geneest, of overlijdt.

Advertentie

In juni is hij er weer. Voor deze operatie moet alles in een vast ritme gebeuren. Onnodig haasten leidt tot fouten. Ik scheer zijn hoofd kaal en smeer er een oranje vloeistof op, Betadine. Voor de zekerheid smeer ik ook zijn nek in. Een operatieassistent plaatst elektroden op zijn hoofd om zijn hersenactiviteit te meten tijdens de operatie. De anesthesist heeft extra bloedzakken klaarliggen. Ik kijk op de klok: het is kwart over acht. De bloedvaten in de hersenen zijn geen netjes ingepakte kabels. Ze kronkelen door elkaar, wringen zich in bochten en zijn in ieder hoofd anders. De microvaten kunnen scheuren als je lomp met je instrumenten omgaat. Je werkt van boven naar beneden, alsof je de kroon van een boom scheidt om de dikke takken die daaronder liggen te vinden.

Om de middelste hersenslagader te vinden scheidt ik de frontale van de temporale kwab, via de groeve van Sylvius die ze bijeenhoudt. Deze verraderlijke vallei is mijn geplande route naar de te behandelen slagader. Ik haal de kleurrijke membranen uit elkaar en glijd tussen de kwabben door zonder het weefsel en de kostbare neuronen te beschadigen. De wand van de zwelling van het aneurysma is dun genoeg om met iedere hartslag betoverende vlagen bloed te zien vloeien. Ondertussen zijn we een uur verder, het is kwart over negen.

De belangrijkste handeling is het plaatsen van een titanium knijpertje, dat eruitziet als een dasspeld, onderaan de slagaderlijke zwelling. Dit doe ik met een microscoop, waaraan slechts één persoon tegelijk — de chirurg — kan werken, waardoor ook maar één persoon zicht heeft op de binnenkant van de hersenen. Het knijpertje zit nu aan de onderkant van de opzwelling, en met duim en wijsvinger wil ik het nog wat beter op z'n plek drukken. Dan gebeurt het ergste wat kan gebeuren: het aneurysma ontploft. Er spuit een straal bloed uit de scheur in de middelste hersenslagader, en een stroom bloed welt op vanuit zijn schedel. Niets kan een chirurg hierop voorbereiden. Geen training, geen theorie, niets. Het gaat niet om kennis en vaardigheden. Het gaat erom dat je kalm genoeg blijft om die vaardigheden uit te voeren.

Advertentie

De anesthesist zag dat zijn bloeddruk daalde. Ik keek haar aan en zei twee woorden: geef bloed. Hoewel andere organen uren zonder bloed kunnen functioneren, hebben de hersenen zoveel doorbloeding nodig dat een paar minuten droogte al het weefsel kan aantasten, met misschien wel een beroerte tot gevolg.

Ik plaatste snel een tijdelijke klem op de slagader boven de scheur. Hierdoor werd de bloedstroom vertraagd, maar om te voorkomen dat het hersenweefsel zou uitdrogen moest die klem om de paar minuten verwijderd worden. Een verpleegster lette op de tijd. Ik plaatste de klem, zij startte de stopwatch. Dat maakte het lastig om iets gedaan te krijgen: zes pogingen leverden niets op. Ondertussen was het kwart voor elf.

Ik bevond me in een gebouw met honderden artsen en chirurgen, maar dit was een een-op-een gevecht. Ik kon er niemand bij hebben, zelfs al was het een hersenchirurg. De bloedstroom moest vertraagd worden, dus uit wanhoop ging ik naar zijn nek, en sneed in zijn halsslagader. Daar plaatste ik een dikke klem, die ook wel 'bulldog' wordt genoemd. Toen weer terug naar het hoofd, waar ik mijn handeling vervolgde. Maar het lukte niet. De timer ging af, telkens opnieuw. Het was tien voor twaalf.

Ondanks mijn maatregelen om de bloedstroom te verminderen, zat ik constant in een overvloed aan bloed te werken, waardoor ik slecht kon zien wat ik deed. Hij had al vijftien bloedeenheden gekregen, en de lege bloedzakken stapelden zich op tot een klein heuveltje. Nu was het moment aangebroken dat zijn eigen bloed uit zijn lichaam was ontsnapt, en volledig vervangen was door het bloed van vreemdelingen. Ik had nog steeds geen vooruitgang geboekt.

Advertentie

Ik zette het noodmiddel in. Ik vroeg de anesthesist om hem adenosine te geven, een medicijn dat tijdelijk zijn hart zou laten stoppen met kloppen. Dan zou zijn bloedstroom stoppen, zodat ik eindelijk iets kon zien. Op het beeldscherm links zag ik, dankzij de elektronen die op zijn hoofd zaten, zijn dansende hersengolven. Rechts stond een beeldscherm waarop ik zijn hartritme kon zien.

Dat moment, vlak nadat zijn hart was gestopt met kloppen, maar voordat zijn hersens zouden uitdrogen, was het eenzaamste moment dat ik ooit heb meegemaakt. Maar het gaf me een kans, net die ene mogelijkheid om te kunnen zien hoe ik zijn aneurysma kon repareren. Eindelijk lukte het. Zijn hart klopte weer, en ik haalde diep adem. Het was inmiddels tien voor één.

Ik liet hem in slaap voor een paar weken, en toen ik hem wakker maakte, was hij fysiek en mentaal in orde. Hij was helemaal bij. Hij ging terug naar college en alles ging goed, al nam hij wel een semester vrij.

De ernst van zo'n ingreep is bijna een ondraaglijke last. Op die momenten is er geen ruimte voor gedachten, alleen voor instinct. Al die patiënten laten zich voor de meest dodelijke ziektes behandelen. Het lijkt misschien vreemd, maar ik ben er niet bang voor. In de operatiekamer geef ik alles wat ik kan, en dan ben ik op mijn best.

Rahul Jandial is hersenchirurg en neurowetenschapper.