Bij de grens tussen Pakistan en Afghanistan is polio nog volop aanwezig

Shahzad Khan staat op een zinderende maandagochtend in april 2019 met een blauwe koeltas over zijn schouder op het Rashakai-tolplein in de noordwestelijke provincie Khyber-Pakhtunkhwa van Pakistan. Het tolplein, dat aan de brede, stoffige M1-snelweg van het land ligt, is een toegangspoort tot de rest van de provincie en Afghanistan, dat op slechts twee uur rijden verderop ligt. Op het moment dat de auto’s dichterbij komen, rent Khan met zijn koeltas vol poliovaccins naar ze toe, onder het waakzame oog van een gewapende politieagent. Khan staat hier om elk kind dat jonger dan vijf is en door de grensgebieden tussen Pakistan en Afghanistan reist te vaccineren. Dit zijn namelijk twee van de drie landen waar het poliovirus nog niet volledig is uitgeroeid.

Rond tien uur ’s ochtends komt er een kleine truck aan met een bruiloftsgezelschap van verschillende vrouwen met witte chadors aan. Achter de wagen hangen feestelijke voorwerpen, die over de straat kletteren. Khan en zijn collega’s komen snel in actie en omsingelen de truck: de moeders houden hun jonge kinderen tegen hun borst aan en de gezondheidswerkers druppelen snel wat vaccins in de monden van de schreeuwde kinderen. Terwijl ze wegrijden houden de moeders de paarsgekleurde vingertopjes van hun kinderen omhoog – het teken van een geslaagde vaccinatie. Het team heeft niet altijd zoveel geluk. “Er zijn mensen die niet stoppen,” zegt Khan. “Maar daar kunnen we niets aan doen.”

De grens tussen Pakistan en Afghanistan is een van de weinige plekken op de wereld waar nieuwe polio-gevallen voorkomen. In de eerste zeven maanden van 2019 waren er Pakistan in ieder geval 45 gevallen en Afghanistan 11. Het virus wordt voornamelijk via poep-mondcontact verspreid, bijvoorbeeld door het eten of drinken van besmet voedsel of water. Nederland begon in 1957 met vaccineren en sindsdien hebben mensen wereldwijd enorme inspanningen geleverd om het virus volledig uit te roeien. Dat is bijna overal gelukt, maar omdat mensen constant heen en weer reizen tussen de grens van Pakistan en Afghanistan, glippen er volgens gezondheidswerkers kinderen door de mazen van de vaccinatieprogramma’s.

Er gaan zoveel mensen over en weer tussen Afghanistan en Pakistan, omdat de grens het thuisland van de Pashtun, een bevolkingsgroep in de regio, in tweeën splitst. De verschillende huwelijken en banden tussen de stammen zijn grensoverschrijdend, en er is een groot aantal mensen dat Pakistan regelmatig bezoekt voor werk, medische hulp of school. Sommige mensen die de grens oversteken, nemen het poliovirus van het ene land naar het andere mee. Gezondheidswerkers nemen riool- en ontlastingsmonsters af en volgen het virus. Ze hebben ontdekt dat het virus twee hoofdroutes aflegt: een noordelijke route via het oosten van Afghanistan en Khyber-Pakhtunkhwa in Pakistan naar hoofdstad Islamabad toe, en een zuidelijke route van het zuiden van Afghanistan door de provincie Beloetsjistan in Pakistan naar Karachi, de grootste stad van het land.

“Pakistan en Afghanistan worden als één epidemiologisch geheel beschouwd,” zegt Carol Pandak, de directeur van het PolioPlus-programma bij Rotary International. “Het maakt niet uit dat het twee landen zijn, want ze hebben een gedeeld virussenreservoir.” Waar mensen zich niet houden aan grenzen, doen virussen dat ook niet. Daardoor zijn de gezondheidsmedewerkers van beide landen in hun strijd tegen ziekten afhankelijk van elkaar.

Je moet een risicovolle populatie, die zich van het ene gebied naar het andere verplaatst, immuun maken tegen het virus, wil je volgens Pandak een kans maken om polio uit te roeien. Normaal gesproken gaan vaccinateurs van deur tot deur in gebieden waar mensen gesetteld zijn. Ze zetten dan krijtstrepen op de deuren om aan te geven hoeveel kinderen ze die dag hebben gevaccineerd. Maar voor de meer beweeglijke bevolkingsgroepen hebben de gezondheidsmedewerkers bij honderden belangrijke grensovergangen in het land vaccinatiepunten geopend. Die variëren van de snelwegstops waar Khan werkt tot vliegvelden, busstations en bazaars – oftewel, plekken waar verplaatsende bevolkingsgroepen als vluchtelingen, handelaren en reizigers samenkomen. De vaccinatiepunten zijn des te belangrijker als je bedenkt dat de vaccinering tegen polio niet na één keer werkt. Je hebt meerdere oraal toegediende vaccinaties en een injectie nodig voordat je immuun bent voor het virus.

“We hebben geen gesloten grenzen,” zegt Ujala Nayyar, een toezichthouder van de Wereldgezondheidsorganisatie, die de verspreiding van het virus in de gaten houdt. “Pakistan en Afghanistan wisselen het virus met elkaar uit.”

Mensen vaccineren is niet alleen een logistieke uitdaging. Er zijn namelijk ook veel politieke conflicten, die aan beide kanten van de grens voorkomen. Toen de Sovjet-Unie in 1979 Afghanistan binnenviel, begonnen de Verenigde Staten, Saoedi-Arabië en Pakistan geld en wapens naar de moedjahedien te sturen. Een deel van die groepering werd later de Taliban: Afghaanse studenten die naar Pakistan gingen om religieus getraind te worden en daarna bereid waren om naar huis terug te gaan om daar te vechten. De groep was zo succesvol dat ze in Kabul een politieke macht werd, totdat het regime omver werd geworpen tijdens de invasie van Afghanistan in 2001, die door de Verenigde Staten werd geleid.

Sindsdien zijn zowel Afghaanse als Pakistaanse Pashtuns de grens over gevlucht wegens alle militaire acties in hun regio’s. In Pakistan heeft dit geleid tot enorme vluchtelingenkampen voor Afghanen in Karachi en Islamabad. Ondanks herhaaldelijke uitzettingen door de Pakistaanse overheid hebben de Afghanen een plek voor zichzelf veroverd in de grootstedelijke centra van Pakistan. Soms gaan ze – afhankelijk van de politieke spanningen – ook nog terug naar Afghanistan, om na lange tijd hun familie weer eens op te zoeken.

De afgelopen jaren heeft de Pakistaanse regering veel kritiek gekregen op de grenssituatie, waardoor de militanten zich zo makkelijk hebben kunnen verplaatsen. Daarom is er begonnen met de bouw van een grenshek van 2500 kilometer. Deels door het gemak waarmee iemand de grens tussen Afghanistan en Pakistan over kan gaan, kon Osama Bin Laden Pakistan binnensluipen en bijna tien jaar lang aan de Amerikanen ontsnappen. Een van de dingen die de CIA heeft gedaan om hem uiteindelijk te pakken te krijgen, was het opzetten van een nep-vaccinatieprogramma tegen hepatitis. Zo konden van langs de deuren gaan om informatie los te peuteren. Een gevolg van dat programma is dat men nu paranoïde is geworden over vaccinatieprogramma’s. Het is de laatste jaren veel moeilijker geworden om in Afghanistan – waar de Taliban weer aan het herrijzen is – en buurland Pakistan een programma tegen polio op te zetten. Hoewel de twee landen hun vaccinatiedagen elke maand op elkaar afstemmen en technische teams over en weer sturen, heeft de Afghaanse Taliban de afgelopen jaren in belangrijke delen van het land het vaccinatieprogramma met tussenpozen opgeschort. Onlangs zijn de huis-aan-huis-vaccinaties in het zuiden en oosten van Afghanistan verboden, omdat de Taliban denkt dat er mogelijk spionnen achter het project zitten.

Deze anti-vaccinatie-houding van de Taliban kan dodelijke gevolgen hebben. In Pakistan is men bang voor een overloopeffect: de gezondheidswerkers maken zich zorgen dat niet-gevaccineerde Afghaanse kinderen in Pakistan terechtkomen, of dat kinderen uit Pakistan naar gebieden in Afghanistan reizen die de Taliban in handen heeft, omdat de kinderen dan hun vaccinaties niet zullen krijgen. Volgens Aziz Memon, de Pakistaanse voorzitter van de PilioPlus-commissie van Rotary International, is je immuniteit al in gevaar als je slechts één ronde van de vereiste vaccinaties mist.

De problemen die door zulke verdenkingen worden veroorzaakt reiken veel verder dan alleen de grensregio’s en de -overgangen. Ook in het hart van de gesettelde gebieden zijn ze aanwezig. Asiya Shazadi, een 40-jarige vaccinateur in een Afghaans vluchtelingenkamp aan de rand van Islamabad, zegt dat ze een vaccinatievideo van de overheid op haar mobiel laat zien als ze problemen tegenkomt. De misvattingen over het vaccin zijn wijdverspreid: sommige mensen geloven dat het wordt gemaakt met varkensvlees of niet-islamitische ingrediënten, en dat het kan leiden tot misselijkheid of de dood.

De mix van religieuze en politieke angsten heeft niet alleen het ouderlijk verzet tegen vaccinaties aangewakkerd, maar er ook voor gezorgd dat de levens van de gezondheidswerkers direct in gevaar zijn. Khan zegt dat er nog steeds geruchten onder Afghanen en Pakistanen rondgaan dat het vaccin een westers project is om moslims te steriliseren. “We leggen hen uit dat het vaccin geen ziektes veroorzaakt en dat het goed voor hun kinderen is,” zegt hij. Maar net als Afghanistan is Pakistan in paniek geraakt door alle tegenstand tegen het vaccin. Militante groepen hebben zelfs in het openbaar beloofd om de vaccinateurs aan te vallen. In 2012 werd er door een Pakistaans lid van de Taliban een fatwa uitgesproken over het vaccin, wat leidde tot een golf van geweld. Afgelopen april werden er verschillende gezondheidswerkers en beveiligers vermoord, waardoor het dodental sinds 2012 nu op 90 staat.

Toch hebben gezondheidswerkers als Shazadi wat vertrouwen kunnen opbouwen in hun gemeenschappen. Ze werkte eerder als lerares in het vluchtelingenkamp, en veel leerlingen herkenden haar nog toen ze langs de deuren ging. Dat soort relaties zijn essentieel geweest voor het succes van het Pakistaanse vaccinatieprogramma: in 2014 werden er nog 300 mensen met polio geregistreerd in het land, nu zijn het er nog maar 45. Het vaccinatieteam van het land werkt uitsluitend lokaal en bestaat overwegend uit vrouwen. Door hun geslacht mogen ze in huiselijke ruimtes komen die verboden zijn voor mannen, en omdat ze lokaal werken denken steeds minder mensen dat het vaccin een door het buitenland gesteund project is.

Toch heeft het anti-polioprogramma van Pakistan veel tegenslagen moeten verwerken, en is de streefdatum van de volledige uitroeiing elk jaar weer verschoven. “Het poliovirus is in Pakistan volledig uit de hand gelopen,” zegt Nayyar. Dit jaar heeft Pakistan zelfs het virus naar buurland Iran overgebracht. Hoewel het alleen werd ontdekt in rioolmonsters en niet bij mensen, was het toch een zorgwekkend. Het virus verplaatst zich blijkbaar nog steeds erg makkelijk, ook al moet elke reiziger die Pakistan verlaat op het vliegveld een vaccinatiebewijs laten zien.

Khair Muhammad, een 35-jarige man uit het vluchtelingenkamp, geeft eerlijk toe dat hij ook bang was om zijn kinderen te laten vaccineren. “We weten dat het vaccin goed is voor onze kinderen,” zegt hij. Maar afgelopen april stonden de Pakistaanse social media in vuur en vlam met desinformatie over vaccinaties: ze zouden kinderen vergiftigen. Dat leidde tot een publieke hysterie, waardoor een gezondheidscentrum in Peshawar door een woedende menigte werd aangevallen en vernietigd. “Mijn vrouw was heel bang,” zegt Muhammad, wiens familie uit de provincie Laghman in Afghanistan komt. Ondanks hun angsten hebben ze toch al hun vier kinderen laten vaccineren.

“De mensen uit Afghanistan begrijpen het probleem en accepteren het vaccin,” zegt Muhammad Shah, een politieagent die de vaccinateurs in het vluchtelingenkamp begeleidt. We lopen langs Imanullah, die een groentewagen bestiert. Hij houdt zijn 1-jarige zoon Rehmanullah vast. Imanullah, die geen achternaam gebruikt, zegt dat hij vanuit Tagab in Afghanistan naar Pakistan kwam om er te werken en geld te verdienen. “We zijn hier gelukkig,” zegt hij. “We geven het vaccin aan onze kinderen omdat het goed voor hun gezondheid is.”

Wat polio betreft gelooft Imanullah dat de beide landen de dreiging kunnen overwinnen. “Ik bid dat het poliovirus binnenkort zal worden uitgeroeid, maar God weet beter dan ik wanneer het echt zal gebeuren.”