Doktorske beleške

Kad jedna odluka znači život ili smrt za vašeg pacijenta

Lekar je suočen sa zastrašujućim izborom.

pisao Siddhartha Mukherjee, MD
20 Februar 2020, 3:53pm

Fotografija: Mosuno/Stocksy

Prvobitno objavljeno na Tonic.

Svaki medicinski slučaj, da parafraziram pisca Vieta Tana Ngujena, proživljava se dvaput: jednom kod doktora, a jednom kao uspomena. Deo ovoga što sledi i dalje je veoma živo u mom sećanju, kao da je snimljeno u veoma visokoj rezoluciji. Drugi delovi su magloviti — delom zato što mora da sam ih podsvesno izbrisao ili izmenio. Tada sam imao 33 godine i bio sam viši specijalizant u jednoj u bolnici u Bostonu. Bio sam dodeljen Odeljenju za srčanu slabost, kvazi hitan prijem gde su hospitalizovani neki od najakutnije bolesnih pacijenata.

Sredinom septembra — bio je to sumoran, kišovit mesec, kako ga se ja sećam — primio sam na odeljenje jednog 52-godišnjaka. Oslovljavaću ga prvim slovom njegovog imena, M. Kao stažiste upozorili su nas viši specijalizanti da se ne poistovećujemo suviše sa pacijentima. “Doktor koji plače je beskoristan doktor”, jednom mi je rekao jedan stariji kolega. Ili: “Ne možete da pregledate tuđe oči ako su vaše vlastite zamagljene.” Ali M-ov slučaj je to posebno otežavao. On je bio doktor i naučnik — doktor medicine i doktor filozofije, baš kao ja. Bio je jedno 15 godina ispred mene u školovanju; mogao sam da ga zamislim kako se vraća da mojoj klasi u medicinskoj školi predaje “Odnos pacijent-doktor”, gde se studenti uče kako da se ophode prema pacijentima u stvarnom životu. Obučavao se kao medicinski specijalizant, a potom kao stipendista na kardiologiji u bolnici na drugom kraju grada. Sada je bio vanredni profesor — delovao je kao veliki trijumf steći takvu titulu — i vodio je malu laboratoriju. Znao sam studenta koji je jednom radio s njim. Šest stepeni razdvajanja? Jedva da je postojao jedan.

Početkom te godine, u martu ili aprilu, M. je ostao bez daha usred redovnog džoginga. (Je li trčao istom stazom kao i ja? Preko mosta Longfelou kod Bolnice Mas Dženeral, kružeći oko reke i potom ponovo nazad Storou Drajvom?) Noge su mu se ohladile i poplavele. Dobijao je napade vrtoglavice i nije mogao da izgovori reči usred rečenice. Išao je kod kardiologa — verovatno jednog od kolega — koji mu je dao dijagnozu koronarne bolesti. Niz skenova mora da su pokazali usporeni rad srca. Na mestu redovnog, namernog pokreta — meduze koja pulsira u akvarijumu — nalazilo se samo sablasno podrhtavanje, želatinasta masa. Izvršena je biopsija i dijagnoza je bila amiloidoza, misteriozno stanje u kom su pogrešno savijeni proteini počeli da završavaju u telesnim organima. Ponekad proteini poteknu iz ćelija raka; ponekad iz loše shvaćenih izvora. Talozi zagušuju organe: srce, jetru, krvne sudove, bubrege. “A onda, komadić po komadić, sav sam se pretvorio u protein”, rekao je on ironično, parafrazirajući Limenog čoveka iz Oza. Nasmejali smo se tome.

M-u je trebalo novo srce. Pišem ovo nehajno, kao da idete kod prodavca polovnih srca na Long Ajlendu i izaberete jedno na lizing od tri godine. Svi znaju da je srce teško naći; neko mora da umre da biste ga dobili. Svake godine je u Sjedinjenim Državama dostupno oko 3.000 srca. Mnoga potiču od mlađanih muškaraca i žena koji su doživeli nekakvu nesreću ili se udavili, što ih je ostavilo u veoma neobičnom limbu — mrtvog mozga, a živog srca. Ali nikad ih nije dovoljno: u svakom trenutku, na srce čeka oko 4.000 pacijenata. Mnogi od njih ga nikad neće naći.

M. je bio na tom spisku tražilaca. Njegovo vlastito srce, u međuvremenu, počelo je toliko strmoglavo da otkazuje da mu je bilo potrebno stalno zdravstveno nadgledanje. Neobični, smrtonosno električni ritmovi nastajali su iz njegovih umirućih srčanih mišića, poput talašćića na mrtvom jezeru, zahtevajući šokove defibrilatora da bi mu se resetovao ritam. Voda mu se skupljala u nogama, koža mu se gulila sa listova u velikim komadima.

Postojao je još jedan razlog da se nadgleda M-ov status. Srca su toliko retka da pacijenti moraju da budu pod stalnim nadzorom da biste bili sigurni da se i dalje “kvalifikuju” za transplantaciju. Transplantacija je pipav postupak; pacijent na listi čekanja mora da bude u najboljem mogućem stanju pre nego što dobije organ od donatora. Naizgled bezazlena infekcija ili otkazivanje bubrega može da se otrgne kontroli posle transplantacije. “Ako je loše sada, posle će mu samo biti još gore”, rekla mi je jednom sumorno sestra za transplantacije. Delovala je efikasno, obučena u belu uniformu za sestre. Zabeležila je M-ove vitalne znake i potom nestala niz hodnik sa svojom knjigom.

I tako smo ga motrili. Svaki vitalni znak — temperatura, brzina disanja, brzina otkucaja srca — uredno je upisivan u karton i u beleške specijalizanta. Bio sam na smeni svake treće noći. Svratio bih da pozdravim M-a i sačekao da naiđe sestra za transplantacije. On bi se mučio sa 40-vodoravno u nedeljnim ukrštenim rečima. Ona bi proverila njegove brojke. “Možda će se naći neko večeras” rekla bi pre nego što je završila sa smenom za taj dan.

Bilo je to negde treće ili četvrte nedelje M-ove hospitalizacije, kasno uveče, kad je odeljenje za transplantacije pozvalo hitan prijem. Dečko se zaleteo motociklom u betonsku ogradu autoputa. Moždana smrt je proglašena ubrzo posle nesreće, ali mu je srce ostalo netaknuto. M. je bio na vrhu liste za transplantaciju. Napola sam trčao a napola hodao do njegove sobe da mu prenesem dobru vest. On je dremao tokom većeg dela dana i noći — što je verovatno znak da je imao problema sa pumpanjem krvi u mozak. Probudio se, nasmešio mi se umorno i potom ponovo zadremao.

Oko ponoći, dobio sam poziv preko pejdžera s odeljenja. “Malo mu je skočila temperatura”, rekla je sestra sa odeljenja. Pokušala je bezizražajno da me pogleda. “Nije to ništa”, želela je da kažem. “Nije stvarno. Nema šta da se vidi, narode. Vratite se svojim poslovima.”

“Koliko malo?”

“38.3.”

“Ajde ponovo da izmerimo.”

Ponovo je izmerila. 38.3.

Njegov sistolični krvni pritisak takođe je neznatno opao — nekoliko jedva razaznatljivih podeoka. Ali njegov pritisak je oduvek bio nizak.

Zastao sam na trenutak, vagajući opcije. “Uzmite drugi toplomer. I izmerite mu ponovo pritisak. U stvari, sačekajmo i probajmo ponovo za 10 minuta.”

Donela je novi instrument iz sobe za sestre. M. je počeo da oseća blago narastajuću tenziju na odeljenju. Omamljeno se uspravio.

“Da li se osećate loše? Osećate li groznicu?”

“Ne”, rekao je. “Ništa.”

Pregledao sam ga, poru po poru, tražeći potencijalni izvor.

Sestra je ušla u sobu i pokazala mi jedva vidljivim pokretom ruke da izađem napolje. Našao sam se s njom pored sobe za sestre. “Da li da zabeležimo temperaturu?”, pitala je šapatom, kao da bi neko mogao da nas prisluškuje preko interkoma.

Visina uloga nam nije mogla biti jasnija. Ako unesemo tu brojku u tabelu, M. će privremeno sići za liste narednog jutro. Hirurzi za transplantaciju u ovoj bolnici, znao sam, nikad ne bi rizikovali da uvedu febrilnog, potencijalno septičnog pacijenta u operacionu salu.

Osećao sam se paralizovano. Medicina zavisi od objektivnog posmatranja podataka, bez ikakvih strasti; tome me je naučila decenija studija. Ali ona zavisi i od shvatanja da testovi mogu da nas navedu na krivi trag, da podaci umeju da prevare: koji pacijent ikad potpadne glatko u dodeljenu mu kategoriju? Moji prsti ostali su da lebde nad kompjuterom, gde je trebalo da upišem belešku i zabeležim sudbonosni skok temperature, ali sam ustanovio da ne mogu da zapišem ni reč.

U jedan izjutra pozvao sam dežurnu lekaru. Osećao sam se glupo: zamišljao sam je kako čeprka po noćnom stočiću tražeći naočare, očekujući pitanje o akutnoj srčanoj krizi. Umesto toga je neodlučni mrmljajući specijalizant pokušavao da donese odluku da li da unese običnu belešku. Ali odmah je razumela. Tražila je da joj prepričam detalje slučaja. Jesam li istinski procenio infekciju? Jesam, jesam, uveravao sam je — ili sam zapravo pokušavao da ubedim samog sebe.

“To je tvoja odluka, Side”, rekla je ona. “Ali ne smeš da smetneš s uma da je u nekoj drugoj bolnici neki drugi mladić — doktor, sa doktoratom iz filozofije — koji čeka na to isto srce. Ako tvoj pacijent ode u operacionu salu pod infekcijom, neće preživeti, a novo srce će umreti zajedno s njim.”

Spustio sam telefon i okrenuo se sestri. Temperatura je pala na 37,7. A šta da je uopšte nismo izmerili? Šta da smo zaboravili da ga izmerimo tokom jedne vizite? A šta je sa svim onim stvarima koje ne merimo? Tonusom mišića? Budnosti? Ako temperatura skoči u šumi...

Vratio sam se do kompjutera, pokušao da otkucam belešku, oklevao i ponovo zastao.

Napisao sam konačnu belešku u dva izjutra. Temperatura: 38.3, trenutno 37,7. Nema očiglednih znakova infekcije. Rendgen pluća ne pokazuje znakove upale. Kompletan istorijat bolesti i fizički pregled ne ukazuju ni na šta. Čekamo nalaze krvne slike.

Tokom vizite narednog jutra, osećao sam se kao da sam izneverio čitav tim. Izložio sam slučaj tiho, osećajući kako mi oči mojih kolega buše rupe u lobanji. Niko nije imao dodatnih pitanja.

Ostalo mi je samo još nekoliko dana u rotaciji i otišao sam da se oprostim sa M-om. Temperatura je pala sama nakon tog prekonoćnog skoka. “Izvinite“, rekao sam, a on je samo klimnuo glavom.

M. je umro od smrtonosne aritmije nekoliko nedelja kasnije. Nijedno srce u međuvremenu nije postalo dostupno. Visoka temperatura se nije vratila.

Sidarta Mukherdži je spoljni urednik u Tonic-u. On je autor knjige Car svih bolesti: Biografija kancera, dobitnice Pulicerove nagrade za publicistiku 2011. godine, kao i knjige Gen iz 2016, i Zakoni medicine. Mukherdži je vanredni profesor medicine na Univerzitetu Kolumbija i lekar specijalizovan za rak i njegovo istraživanje.

Prvobitno objavljeno u Njujork Tajms magazinu.

Tagged:
Transplantacija
zdravstveno osiguranje