16 с лишним лет назад США стояли на грани революции в области репродуктивных прав. FDA находилась на финальном этапе одобрения мифепристона, лекарственного средства, уже доступного в Европе и Китае, которое, как сообщалось, обеспечивало прерывание беременности в течение первых 10 недель с принятием всего одной таблетки. Отечественные борцы за репродуктивное здоровье ожидали, что этот ход радикальным образом изменит ситуацию с доступом к абортам.
Даже после победы Роу против Уэйда больницы стремились не предоставлять услуги по проведению абортов из-за сильного клеймления и политических манёвров активистов, боровшихся против абортов. В результате хирургический аборт был ограничен немногочисленными местами, готовыми помочь женщинам, – отдельными клиниками репродуктивного здоровья, которых было мало, не говоря уже о том, что они являлись уязвимыми мишенями для протестующих. В конце 90-х таблетка для абортов должна была изменить это.
«Если и когда мифепристон всё-таки станет доступным, он устранит многие из политических и практических барьеров, из-за которых женщинам США стало трудно делать аборты, а многим врачам», – утверждала статья в «Mother Jones» в 1999 году. Опрос среди врачей, проведённый в этом же году, как далее отметила статья, «обнаружил, что 54 процента всех акушеров и гинекологов, в том числе 45 процентов тех, кто в настоящее время не выполняет аборты, заявили, что предлагали бы мифепристон, если бы он был доступен».
Хирургические аборты на более поздних сроках всё равно были бы необходимы очень многим женщинам, но мифепристон (в сочетании с уже существующим препаратом под названием мисопростол, который усиливает маточные сокращения) собирался сделать аборт мейнстримом, расширив круг исполнителей, готовых вообще предоставлять услуги по выполнению абортов. Они смогли бы просто выписывать рецепт на таблетку.
С RU -486 прерывание беременности на раннем сроке будет выполняться медикаментозным, а не хирургическим путём, в условиях, в которых остановить его будет в целом невозможно.
Мифепристон должен был дать женщинам больше контроля над своими телами, семьями и здоровьем, расширив диапазон их выбора и их личное пространство. Его рассматривали как святой Грааль, который повергнет противников абортов, а оные, как всегда, старались отменить решение в деле Роу против Уэйда и усложнить доступ к абортам: «С RU-486, – так в то время называли таблетку, – прерывание беременности на раннем сроке будет выполняться медикаментозным, а не хирургическим путём, в условиях, в которых остановить его будет в целом невозможно», – утверждала статья в Chicago Tribune 1992 года. Некоторые правозащитники надеялись, что таблетка для аборта будет доступна непосредственно через аптеки и в конечном счёте – без рецепта, как экстренная контрацепция.
Разумеется, вышло по-иному. Спустя десять с лишним лет доступ к абортам едва ли расширился за пределы клиник, а в отдельных штатах по всей стране эти клиники вынуждают закрываться. По состоянию на 2014 год на счёт таблетки для аборта приходилось 43 процента абортов в США; однако она до сих пор не является той легкодоступной альтернативой, которая, как считали борцы за репродуктивное здоровье более десятилетия назад, будет возможной. Что произошло?
История таблетки для аборта изначально непроста. В 1980 году французская фармацевтическая компания Roussel-Uclaf разработала препарат для медикаментозного аборта, который срабатывает, блокируя воздействие прогестерона, гормона, необходимого для поддержания беременности. После ряда клинических испытаний в 1988 году он был одобрен для распространения французским Министерством солидарности, здравоохранения и социального обеспечения. Отрицательная реакция противников абортов в стране последовала быстро. Протесты против абортов и угрозы бойкотирования другой продукции заставили материнскую компанию Roussel-Uclaf остановить производство мифепристона из страха, как бы он не повредил её итоговым доходам. К счастью, всего через два дня французское правительство вмешалось и приказало компании возобновить производство препарата в интересах общественного здравоохранения, назвав его «моральной собственностью женщин».
Однако здесь, в США, политический климат, насыщенный несогласием с абортами, не дал Roussel-Uclaf вывести таблетку для аборта на рынок, несмотря на усилия таких феминистских групп, как Feminist Majority Foundation. А при Джордже Буше FDA запретила импорт мифепристона, хотя это и не помешало женщинам пытаться провезти его контрабандой.
В 1993 году всё это изменилось: хотя в том году всё-таки прошла в Конгрессе поправка Хайда, а «Закон о свободе выбора», который бы систематизировал законный доступ к абортам, провалился, администрация Клинтона начала новую эпоху поддержки репродуктивных прав исполнительной властью и потребовала от FDA пересмотра запрета на импорт. В следующем году Roussel-Uclaf безвозмездно передала права на мифепристон Совету по проблемам народонаселения, нью-йоркскому некоммерческому исследовательскому учреждению, и он начал клинические испытания препарата на безопасность и эффективность на территории США. К 1995 году Совет по проблемам народонаселения подал заявку на регистрацию мифепристона в FDA.
Но битва за одобрение таблетки для аборта в США всё равно будет длиться годами. Антиабортное лобби вместе с политиками-республиканцами старалось откладывать его как можно дольше; в 1996 году начались общественные слушания по вопросу законопроекта об абортах, и эти разбирательства, по сути, стали спором между лицами, обеспечивающими здравоохранение для женщин, и противниками абортов. Документы консультативного комитета по одобрению препарата показывают, что письмо, в котором обсуждаются предполагаемые «психологические эффекты» таблетки для аборта, а далее сообщается, что «практика контроля рождаемости в любой из его форм является злом», было подано на рассмотрение наряду с предварительными результатами проведённого Советом по проблемам народонаселения клинического испытания длиной в год, которое показало, что таблетка для аборта безопасна в использовании и что женщинам этот метод пришёлся по нраву.
Комитет также заслушал свидетельства о связи между абортами и раком груди, широко используемую противниками абортов тактику дезинформации. «Какой бы безопасной ни казалась эта медикаментозная схема, существует слишком много объективных доказательств того, что в долгосрочной перспективе многие тысячи женщин из-за приёма этих препаратов заболеют раком», – заявил комитету доктор Джоэл Брайнд, один из главных религиозных поборников антиабортной псевдонауки. Национальный институт рака, Американское онкологическое общество и Американский колледж акушерства и гинекологии (ACOG) провели научные обзоры литературы на данную тему и пришли к выводу, что связи между абортами и раком груди не существует.
…Политический климат на самом деле вмешивается в науку.
В то же время, республиканцы из Конгресса, контролировавшие большинство в обеих палатах, под предводительством спикера Ньюта Гингрича попытались свести процесс на нет, хотя и потерпели неудачу. Несмотря на их несогласие, консультативный комитет FDA рекомендовал мифепристон для одобрения и в конечном счёте одобрил его в 2000 году, после предпринятых Советом по проблемам народонаселения длительных поисков готового производителя. В годы между первым слушанием о мифепристоне и его окончательным одобрением штаты по всей стране энергично принимали законы о родительском согласии и работали над законодательными запретами абортов на поздних сроках.
Однако таблетка для аборта ещё не вышла в свет. В июне New York Times сообщил, что агентство рассматривает дополнительные нормы. Среди них было «ограничение полномочий на выписывание рецепта врачами, выполняющими хирургические аборты», что в целом положило бы конец надежде на то, что мифепристон расширит доступ к абортам за пределы специальных клиник.
Вице-президент Planned Parenthood of America по медицинским делам, доктор Майкл Бёрнхилл, заявил в то время, что FDA также предлагает требования «наличия у выписывающих рецепты врачей подготовки к использованию мифепристона, подготовки к считыванию показаний УЗИ, а также сохранения полномочий по приёму за больницами с отделениями неотложной помощи не более чем в часе пути от их кабинетов на случай осложнений у женщин». Последнее из этих требований поразительно напоминает некоторые из ненужных, обременительных норм, принятых в 2013 правительством Техаса, из-за которых закрылось большинство абортариев в штате и которые в прошлом году были признаны неконституционными.
Читать больше: Активисты, борющиеся за легализацию самодеятельных абортов
«Обременение обязательствами такого препарата крайне необычно для FDA, – заявила New York Times доктор Венди Хавкин, профессор общественного здравоохранения Колумбийского университета. – У нас есть виагра [запатентованная в 1996 году и одобренная в 1998 году], которая стала очень модной, несмотря на то, что высказывались предположения, будто она может вызывать серьёзные сердечно-сосудистые осложнения. Между тем, [мифепристон] – очень хорошо изученный препарат с продемонстрированной безопасностью и эффективностью. Это указывает на то, как политический климат на самом деле вмешивается в науку».
В самом деле, активисты, выступавшие против абортов, настаивали на том, что мифепристон опасен, но реальные клинические испытания указывали на иное.
Переговоры между FDA и производителем препарата, Danco, завершились нормами, которые были вовсе не так экстремальны. Тем не менее, таблетка для аборта всё равно оказалась сильно ограничена: согласно предписаниям FDA, мифепристон подпадал под действие ряда дополнительных мер, известных как Стратегия оценки и снижения рисков (REMS), которые обычно необходимы только для препаратов, вызывающих тяжёлые побочные отрицательные побочные эффекты. Лишь 74 из примерно 1750 отпускаемых по рецепту лекарственных средств и ингредиентов, одобренных FDA, обладают протоколами REMS. В случае таблетки для аборта среди этих требований – необходимость получения лицами, выписывающими рецепты, сертификации для распространения мифепристона, необходимость ознакомления пациенток с соглашением о потенциальных рисках, а также необходимость выдавать препарат исключительно в клиниках или медпунктах, а это значит, что медработник, выписывающий рецепт, не может просто выписать рецепт, который его пациентка может предъявить в аптеке.
За последние 16 лет мы увидели, что эти правила не сделали таблетку для аборта безопаснее для женщин – только менее доступной. Некоторые борцы за репродуктивное здоровье утверждают, что эти протоколы REMS – как и законы TRAP или брошюры «информированного согласия», требующие от врачей лгать пациенткам, отваживая их от прерывания беременности, – мотивированы политикой, а не исследованиями.
Читать больше: Что делают женщины, когда не могут позволить себе аборт
«Когда заявка на мифепристон была впервые подана в FDA, у нас были большие надежды на то, что эта новая форма аборта сильно улучшит доступ для женщин, в том числе расширит его за пределы нередко спорных абортариев. Более того, было много семейных врачей, которые были в восторге от возможности расширить свои услуги, – написала в электронном письме Элайза Уэллс, содиректор кампании Plan C, которая распространяет информацию о таблетке для аборта. – Поэтому то, что процессом одобрения мифепристона в FDA двигала политика, а не наука, было большим разочарованием. Это привело к ненужным с медицинской точки зрения ограничениям, которые сильно урезали доступ и уменьшили потенциал этой крайне безопасной и эффективной формы аборта».
Протоколы REMS действуют и по сей день, препятствуя истинному, ничем не обременённому доступу к таблетке для аборта. В сочетании с суровыми законами штатов против абортов это губительно для женщин. FDA недавно изменило этикетку для мифепристона, опуская ненужное дополнительное обращение в клинику за второй дозой препарата, разрешая его применение на более поздних сроках беременности, а также разрешая медработникам, к примеру, медсёстрам, давать препарат. Однако исследователи и правозащитники говорят, что этого недостаточно.
В работе, недавно опубликованной в New England Journal of Medicine, исследователи под знаменем Группы исследования REMS мифепрекса (мифепрекс – коммерческое наименование мифепристона) призвали к снятию протокола REMS. Отметив, что смертность в связи с медикаментозным абортом составляет 0,00063 процента (что в 14 раз ниже смертности среди женщин во время родов в США) и что его побочные эффекты «незначительны и кратковременны», они пишут, что ограничения, наложенные на эту таблетку, не имеют клинического смысла.
«Сейчас у нас есть множество клинических данных [по мифепристону], и в нём нет ничего исключительно опасного. У многих других препаратов риски гораздо больше, – заявила Беверли Уиникофф, одна из авторов работы. – И уж точно также не существует какого-то конкретного способа, которым REMS снижает эти предполагаемые риски».
Благодаря снятию протоколов REMS стало бы легче как медработникам, так и женщинам, хотя неизвестно точно, подаст ли Danco, компания-производитель таблетки, соответствующие документы. (Так уж получилось, что протокол REMS также даёт компании монополию на препарат.)
Сейчас у нас есть множество клинических данных [по мифепристону], и в нём нет ничего исключительно опасного.
В настоящее время медработник обязан получить сертификацию на распространение таблетки, заполнив и отправив бланк, который гласит, что он может оценивать длительность беременности, диагностировать эктопическую беременность и при необходимости обеспечивать хирургическое вмешательство. После этого нужно принять решение о хранении таблетки в кабинете или клинике, а если принять решение не хранить её там, её нужно заказывать от случая к случаю; это значит, что пациентке нужно ждать её прибытия, и задерживает обслуживание.
Уиникофф объяснила, что пообщалась с отдельными медработниками, которые сказали ей, что это является огромным препятствием к предоставлению таблетки для аборта в их практике. «На самом деле нет объективной причины, по которой этот препарат не должен быть в аптеках, как и любой другой медикамент», – заявила она.
Даже если некоторые медработники отказываются выписывать рецепты на мифепристон из-за до сих пор связанного с абортом осуждения, снятие протоколов REMS позволило бы готовым к этому медработникам прописывать препарат с помощью телемедицины широкому кругу пациенток. Это сильно распространило бы доступ на женщин, которые не могут добраться до клиники или кабинета врача или живут в местности, где таковых нет. Расширение доступа к таблетке для аборта также снизило бы частоту абортов на поздних сроках.
Возможно, в будущем, если мифепристон пойдёт по дороге экстренной контрацепции, женщинам вообще не нужно будет связываться с медработником. «Давно пора снять требования REMS, чтобы дать женщинам возможность доступа к этим таблеткам, которую они заслуживают, – сказала мне Уэллс. – Во многих других странах женщины могут покупать те же таблетки непосредственно в аптеке на общих основаниях, и мы надеемся, что таким в итоге будет уровень доступа в США».