То, что вы не можете завязать с антидепрессантами, ещё не значит, что у вас зависимость

«Я пытаюсь с них соскочить, но у меня, по ходу, не получается, как бы медленно я ни завязывал».

«У меня проявляются симптомы ломки: дрожь, панические атаки, гриппозные симптомы, тошнота, усталость, потливость по ночам, покалывание и онемение в руках и ногах».

«Я не спал примерно два адских дня, и этот ад состоял в очень сильном ощущении страха в сочетании с убеждённостью, что это состояние – это навсегда».

«Звуки сотрясали все волокна в моём организме, а глаза как будто боялись дневного света. Я трясся с головы до пят, и моим телом стремительно овладевали панические атаки, после которых я ощущал истощение и ужасный страх. На смену ощущению усталости пришло полное изнеможение, а по ночам я уже не мог заснуть. Мне много раз думалось,что лучше всего будет умереть».

Учитывая то, что в данный момент в Америке свирепствует опиоидный кризис, простительно подумать, будто это – истории о наркозависимости. Но это не так. Напротив, это – рассказы людей, пытающихся завязать с антидепрессантами или лекарствами от тревожности. И они показывают, что мы не сможем предоставить им – или людям с настоящими аддикциями – эффективную помощь, не поняв как следует реальную роль ломки в злоупотреблении наркотическими веществами.

По сути, можно испытывать ломку, не страдая аддикцией, а аддикцией можно страдать без явных физических признаков ломки. Непонимание этого десятилетиями мешало лечению боли, психических заболеваний и аддикций. Но стоит лишь признать отличия между ними, как внезапно становятся видны лучшие подходы ко всем этим проблемам.

Правильно ситуацию, когда некое вещество необходимо человеку для функционирования, при отсутствии симптомов называть зависимостью. И зависимость от этого вещества сама по себе проблемой не является, если польза от препарата продолжает перевешивать связанные с ним риски. Именно поэтому во многих случаях лучшее лечение депрессии, боли и опиоидной зависимости заключается в приёме стабильных адекватных доз препаратов, а не в прекращении их приёма несмотря на недавно отмеченную проблему ломки.

К несчастью, ярлык «зависимость» применялся к аддикции во всех изданиях диагностического руководства по психиатрии DSM, кроме последнего. Чарльз О’Брайен, профессор психиатрии из Пенсильванского университета, состоял в комитете, принявшем соответствующие решения. Создавая DSMIII-R, опубликованный в 1987 году, комитет выбрал в качестве официального диагностического термина «зависимость», так как ярлык «аддикция» считался «уничижительным», вспоминал он в интервью.

О’Брайен тогда был против. «Я сказал: «Прошу, он уже занят, это фармакологический термин, и есть же масса других средств, которыми не злоупотребляют и которые вызывают зависимость и синдром отмены… если вы настоите на том, чтобы называть тяжёлую форму аддикции зависимостью, вы запутаете людей». Именно так и вышло», – рассказал он мне.

Возглавив комитет по работе над DSM-5, О’Брайен был решительно настроен покончить с этой путаницей. А к тому времени, в 2013 году, многие были согласны с тем, что предыдущая формулировка была ошибкой. Теперь официальный диагноз звучит как «расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ», от умеренного до тяжёлого.

Но прошло уже пять лет, а и общественности, и врачам до сих пор трудно их различать. Помимо прочего, из-за этого у людей складывается ложное впечатление, будто бы у них «аддикция» от антидепрессантов, хотя у них не бывает ни кайфа, ни стремления к этому кайфу. Аналогичным образом многие также делают неверный вывод, будто бы, если наркотическая зависимость не сопровождается тяжёлыми симптомами ломки, это не серьёзно.

Классическим примером этого является кокаин: хотя отмена кокаина и вызывает сильное желание наркотика и раздражительность, из-за отсутствия физических симптомов (например, рвоты и диареи, как при отмене опиоидов) эксперты 80-х годов пришли к неверному выводу, будто бы он вызывает менее сильную аддикцию. С эпидемией крэка стало ясно, что эта точка зрения ошибочна, но многие люди до сих пор считают «физическую зависимость» более тяжёлой, чем «психологическую», хотя на самом деле психология играет здесь ключевую роль.

Отчасти это важно, потому что многие люди, страдающие аддикцией от опиоидов, утверждают, что хуже ломки ничего и быть не может, более мучительного состояния и представить себе нельзя. Однако, если взглянуть на истории людей с аддикцией от опиоидов (в том числе и мою), быстро выяснится, что они неоднократно переживают полную отмену.

Я, к примеру, в то время, когда у меня были активные симптомы отмены, никогда не испытывала рецидивов. Лишь несколько недель или месяцев спустя, когда я не ощущала физической потребности в наркотике, я решала, что могу контролировать своё потребление героина и просто баловаться им по выходным. Конечно же, эти выходные вскоре снова превратились в ежедневный приём наркотика.

Если бы ломка была основной преградой на пути к выздоровлению, опыта отмены было бы достаточно, чтобы покончить с этим. То есть должна быть возможность лечить людей от опиоидной аддикции, изолируя их от наркотиков: как считается, они больше никогда не вернутся к наркотикам из-за того, что отказ получился таким ужасным. Происходит, разумеется, совсем не это: исследования обнаружили, что около 80 процентов людей, как правило, переживают рецидив в течение первого же месяца с начала программы лечения.

Итак, что же действительно важно для аддикции? Национальный институт по проблемам злоупотребления наркотиками, опираясь на определение DSM-5, определяет её как «навязчивую тягу к наркотикам и их употребление несмотря на пагубные последствия». Для диагноза симптомы отмены вообще не нужны. Характерной чертой аддикции является навязчивость и желание – убеждённость в том, что жизнь у вас не сложится без наркотика, хотя и очевидно, что всё наоборот. «На самом деле важно желание», – заметил Брайен.

Разница между аддикцией и зависимостью видна даже в мозге, утверждает Рубен Балер, специалист-администратор по здравоохранению из Национального института по проблемам злоупотребления наркотиками. «В начале любой аддикции выделение дофамина запускается вентральной областью покрышки (ВОП) в среднем мозге, то есть в верхней части позвоночника», – объяснил он. В этот момент сам по себе препарат кажется полезным и приятным.

Однако далее во время зависимости мозг узнаёт, что о скором приёме наркотика свидетельствуют определённые сигналы – люди, места и вещи, как гласит слоган реабилитации. Теперь эти сигналы, собственно, провоцируют выделение дофамина ещё до употребления вещества, вызывая тягу к нему. А после получения наркотика изначальная доза перестаёт удовлетворять, и зависимые принимают всё больше и больше. В итоге его употребление кажется необходимым просто для нормального самочувствия.

В мозге об этих переменах свидетельствует переход от выделения дофамина главным образом из ВОП к его выделению главным образом из области, которая называется чёрным веществом (ЧВ). Меняется и воздействие этого контура: ЧВ воздействует не на вентральную область (которая в данном случае находится ниже в мозге), а дорсальную часть (в данном случае она выше). (Можно представить себе, будто вентральная область – это брюхо животного, а дорсальная – это верхняя часть, скажем, спинной плавник акулы.)

«Здесь и происходит формирование привычек, – разъяснил Балер. – Поэтому эти привычки, переходя из вентрального стриатума в дорсальный, превращаются в интенсивно заученное поведение и становятся автоматическими и рефлекторными».

При зависимости же изменения происходят в других областях. «Этот переход из вентральной области в дорсальную никак не связан с фармакологическим возникновением физической зависимости от наркотика», – продолжил Балер. Именно поэтому при зависимости рецидив, как правило, происходит редко: полностью избавившись от отмены и более не нуждаясь в веществе, чтобы справиться с изначальными симптомами, пациенты не испытывают тяги к нему и совершенно не желают пережить отмену повторно. При аддикции же рецидив является обычным делом, так как это состояние прежде всего характеризуется неспособностью реагировать на отрицательные ощущения, в том числе отмену.

Это не значит, что зависимость не является проблемой для тех, кто принимает такие средства, как антидепрессанты, лекарства от тревожности или опиоиды, но уже не испытывает их положительного эффекта. В этих случаях – когда средство уже на самом деле не работает или даёт больше рисков, чем пользы, – отмена всё же может причинять немалые страдания.

«Отчасти проблема заключается в том, что отказ от средств проходит недостаточно постепенно», – заявил Дэвид Джуурлинк, профессор медицины и педиатрии из Торонтского университета. Он рассказал о пациенте, которому изначально прописали трамадол от боли в плече: попытавшись отказаться от него после того, как боль прошла, он обнаружил, что не может спать. «Всякий раз, когда он пытался снизить дозу всего на 25 миллиграммов, его мучила бессонница, [поэтому] он принимал трамадол ещё полтора года», – объяснил Джуурлинк.

Вместо этого Джуурлинк начал понижать ему дозу всего на пять миллиграммов за раз, для чего препарат пришлось брать в специальной аптеке, работающей на заказ. «А теперь он уже завязал, и ему намного лучше, потому что он не принимает то, что принимал, – не из-за аналгезии, а потому что он принимал это раньше».

Признав разницу между аддикцией и зависимостью, можно сосредоточиться на проблемах, связанных с каждым из этих явлений, а не клеймить всех, кто страдает от отмены, и любые средства, которые её вызывают. К людям с проблематичной зависимостью можно относиться более уважительно, признавая важность облегчения страданий посредством медленного снижения дозы, добровольного и аккуратного, независимо от того, каким заболеванием страдает человек. То, что у кого-то нет аддикции, ещё не значит, что внезапная отмена не является проблемой.

А ещё можно перестать считать кратковременные стационарные «программы реабилитации» или «детоксикации» (обычно – от 7 до 28 дней), во время которых пациенты оказываются в изоляции в острый период отмены, лучшим способом лечения аддикции. На самом деле проблема здесь в том, откуда у человека берётся навязчивая потребность в бегстве. Если просто убрать наркотик, не разрешив эту экзистенциальную дилемму, то некий рецидив практически неизбежен.

Следите за сообщениями Майи Шалавиц на Twitter.

Эта статья впервые появилась на VICE US.