Спасение мозга подстреленного человека в канун Нового года

В травматологическом центре на работу в канун Нового года не записываются – в ней погрязают. Проблемы с фейерверками в долгие часы до полуночи, огнестрельные ранения в полночь, автомобильные аварии в час ночи… Может, 1 января и является самым смертоносным днём в году, но ночь перед ним – это вихрь кризисного управления и непредсказуемости. Хотя многие хирурги, возможно, и совершенно не желают находиться на дежурстве в канун Нового года, мне нравится работать в это время. (В этом году я снова буду так работать.) Каждый год мне напоминают об огромной напряжённости и значимости моего ремесла.

Очень многие из повреждений, которые мы видим в травматологическом центре, случаются тогда, когда часы бьют полночь и люди стреляют из огнестрельного оружия прямо в воздух. Эти пули падают свинцовым дождём, травмируя и убивая людей. Сейчас это не такая большая проблема, как раньше, благодаря общественным кампаниям вроде «Перезвон, а не пули» и «Небо без пуль». Но в 2002 году, когда я был 27-летним младшим интерном и работал в травматологическом центре в Сан-Диего, вертолёты и кареты скорой помощи доставляли множество жертв шальных пуль.

Забрав человека с огнестрельным ранением в голову, бригада скорой помощи по пути в больницу сообщала нам о его состоянии. Это позволяло нашей команде из шести человек (обычно состоявшей из хирурга-травматолога, анестезиолога, техника-рентгенолога, двух медсестёр и хирурга-специалиста вроде меня) успевать в травматологическое отделение, подготовившись к работе с пострадавшей частью тела.

Но с одним мужчиной под 40 из одного близлежащего прибрежного города всё было иначе.

В 00:30 Ти Джей сам приехал в больницу с дыркой в голове. Он подошёл к регистрационной стойке реанимации и сказал, что, когда он смотрел на звёзды, в него влетел предмет, который он принял за камень. Изо лба у него сочилась «зубная паста» (он ещё не знал, что это – белая плоть лобной доли его мозга). Несмотря на серьёзность травмы, он как будто нисколько не пострадал. В конце концов, он же сумел приехать на машине сам. Регистратор обратил внимание и немедленно уведомил медсестёр, которые вызвали мою команду. Хотя Ти Джей и был собран, доктора из реанимации умчали его в травматологическое отделение, где хирурги-травматологи работают с самыми тяжело больными в мире людьми, буквально умирающими.

Хотя кожа у него на лбу размягчилась из-за того, что там было входное отверстие раны, по отсутствию следов ожогов я догадался, что в него не стреляли в упор. Мы обсудили, где он, как его зовут и какой сейчас год, и он не помедлил ни с одним ответом; это – самый быстрый тест на работу мозга. Не было ни намёка на известные по фильмам изменения в личности, как при лоботомии. Это человек пребывал в нормальном психическом состоянии.

Но затылок у него всё же был цел, без выходного отверстия, поэтому мне нужно было кое-что выяснить. Во-первых, опасное: «Где пуля и какой маршрут у повреждения?» Мы привезли его на компьютерную томографию (КТ), чтобы определить, нет ли у него сейчас кровотечения. Пессимистический сценарий подразумевал, что он «поговорит и умрёт»; так бывает, когда повреждение мозга остаётся невыявленным, что приводит к коме, а затем – к смерти. Я уже знал, что у Ти Джея нет большого сгустка крови. Если бы он у него был, мы бы не смогли обсудить его персональные данные. Мне просто не хотелось пропустить сгусток, который сначала имеет небольшие размеры, а затем, в последующие несколько часов, разрастается, медленно повышая давление, которого он не сможет вынести.

Обследование показало нам, что пуля пробила ход в правом полушарии его мозга. Она летела, ничем не сдерживаемая, а его мягкое серое вещество не оказывало никакого сопротивления, и она врезалась в кость, окружавшую его мозг, примерно в четырёх дюймах над шеей. Также обнаружились два сгустка величиной с мячи для гольфа, один в правой части лобной доли (за лбом), а другой – в правой части затылочной доли (в области затылка). Когда порванные кровеносные сосуды выпускают своё содержимое в замкнутое пространство, страдает мозг – его нежная ткань от давления превращается в студень. Если это было пиком для сгустков крови, то мозг мог справится с кровью сам по себе, точно так же, как со временем рассасывается синяк. Но если сосуды не загерметизировались собственными естественными факторами свёртывания крови, то я был готов об этом позаботиться. Для этого придётся вскрыть ему череп и выкачать кровь, а потом зашить сосуды, из которых брызгала кровь.

К несчастью, обследование несколько часов спустя показало, что оба сгустка увеличились. Со свинцом в черепе, но без проблем с сознанием, Ти Джей продолжал полностью меня занимать, поэтому я рассказал ему о пропасти, на краю которой он стоит. Всего несколько часов – и сгустки доведут его до комы, а может, и до смерти мозга. Мы обсудили риски, пользу и альтернативы операции. Даже пострадав, он мыслил достаточно ясно, чтобы дать мне информированное согласие.

В 4 утра Ти Джей, когда его везли из отделения интенсивной терапии в операционную, чихнул, и у него изо лба брызнул мозг. От чиха у него поднялось внутричерепное давление, и теперь, когда сгустки занимали ещё больше пространство, его мозг пытался отыскать среду с более низким давлением. Череп почти под завязку наполнен мозгом и жидкостью, поэтому, если туда добавляется какое-то другое вещество, которое занимает пространство, давление поднимается, как в сильно надутом воздушном шарике. Разжиженный мозг вышел из своей костяной клетки в атмосферу. Этот человек был на грани – вот-вот поговорит и умрёт.

Я позвонил в операционную и просто сказал «травматическая краниотомия». Несколько минут – и к работе была готова команда из медсестёр, анестезиологов и техников. Косметические вопросы уже утратили значимость, и я быстро побрил ему голову машинкой, без капли деликатности разрезал кожу у него на голове и принялся яростно сверлить, вскрывая ему череп. Мозг был напряжён и туго натянут, поэтому я проколол тонкую оболочку коры головного мозга, под которой скрывался кровяной шарик, воспользовавшись отсосом более крупного диаметра, и ввёл его прямо в середину сгустка. Вышло несколько крупных кусков кровяного сгустка и измученного мозга. Хотя свежая кровь не водянистая, а студенистая, крупный отсос оказался достаточно мощным, чтобы ядро этого кровяного сгустка затянуло в него и оно прошло в канистры. Лобная доля немедленно смягчилась и сдулась, отдалившись от внутренней поверхности черепа. Теперь настал черёд деликатности.

Я осторожно поработал с краями, где нужно было рассечь хрупкую границу между тёмно-красным сгустком и жемчужно-белым мозгом. Здесь также должна была быть остальная сеть кровеносных сосудов, которые нужно было закрыть – прижечь электрическим током. Я наполнил кратер стерильной водой. И в ярком свете попросил анестезиолога выполнить манёвр Вальсальвы; по сути, он воссоздал чих с помощью респиратора Ти Джея. Моя микросварка кровеносных сосудов должна была пройти испытание этим повышенным внутричерепным давлением.

А потом ничего. Никаких едва заметных завитков в кристально чистой воде. Никакой крови. Я быстро закрыл этот разрез и большим шприцом снова наполнил череп стерильной водой, дабы не оставить места для оставшегося воздуха. Затем я положил обратно на макушку круглый кусок кости. На этом, последнем этапе воздух должен был выйти из его черепа, после чего уже можно было возвращать на место кость. Воздух тоже может бить по мозгу ( пневмоцефалия), и это может быть смертельно. Но не в этот раз.

Хотя я не один час не поднимал глаз, я видел, как из тоненького горизонтального окошка под потолком операционной просачиваются первые лучи солнца. Ночь перешла в рассвет, а в моём плане наступления значилась ещё одна доля мозга – затылочная. Она также испытала аналогичные манёвры, а затем пациента отправили в отделение интенсивной терапии после того, как у него удалили большие участки правой части лобной и затылочной долей. Я рассчитывал, что он покажет себя хорошо.

За те 40 часов, которые начались утром 31 декабря и закончились в новом году, я выполнил ещё пять операций и принял ещё 23 пациентов. Но Ти Джея я вспоминаю больше всего. До его поступления я даже не представлял себе, что человек может выжить после такого огнестрельного ранения, тем более без колоссального ущерба для психики.

Несколько месяцев спустя Ти Джей приехал ко мне в клинику. Обследования показывали, что этих частей мозга нет до сих пор. Они не отросли – и не отрастут никогда, – но оставшегося мозга, хрупкого и выносливого одновременно, по-прежнему хватает.

Врач, доктор философии Рахуль Джандиал обладает двойной специальностью, нейрохирурга и нейроучёного. Он есть в Instagram. Зайдите на его сайт.

* Имена изменены.