Waarom is het aantal hiv-patiënten in Cuba het afgelopen decennium verdubbeld?

Cuba doet in meerdere opzichten ontzettend z'n best om tegen hiv te vechten. Het land heeft lang kunnen pronken als het land met de laagste hiv-verspreiding in het Caraïbisch gebied, en werd onlangs nog internationaal geroemd als het eerste land ter wereld dat hiv-besmetting van moeder op kind wist te elimineren.

Toch is er op Cuba de afgelopen vijf jaar een opvallende toename in het aantal hiv-besmettingen geweest. De hoeveelheid besmette mensen nam tussen 2010 en 2015 met bijna 90% toe, volgens het Prevention Gap Report, dat eerder dit jaar werd gepubliceerd door het Joint United Nations Programma voor hiv en AIDS (UNAIDS).

Het onderzoek gaf aan dat gedurende dezelfde periode wereldwijd de jaarlijkse hoeveelheid hiv-besmettingen constant was gebleven. De hoeveelheid besmettingen in Latijns Amerika en het Caraïbisch gebied was in deze periode juist opgelopen, met een toename van zo'n 3%.

Toch is het totale aantal gevallen van hiv-besmettingen in Cuba nog steeds relatief laag. UNAIDS schat dat er zo'n 22.000 volwassen Cubanen met hiv leven. Hoe zit dit?

Het zit zo: Cuba heeft eind jaren tachtig en begin jaren negentig het nogal controversiële idee ten uitvoer gebracht om iedereen die hiv had in quarantaine te stellen, door al deze mensen in gespecialiseerde tehuizen te plaatsen. Zo kon besmetting onder controle kon worden gehouden. Hoewel de tehuizen in 1993 werden omgebouwd tot poliklinieken en er nog maar één van de originele veertien is overgebleven, wordt de agressieve aanpak bij het monitoren en het behandelen van hiv-patiënten nog altijd gehandhaafd.

Toen halverwege de jaren negentig antiretrovirale therapie (ART) tegen hiv beschikbaar werd, sloeg de Cubaanse regering dit (in het buitenland geproduceerde) medicijn massaal in, om moeder-op-kind-besmettingen tegen te gaan. Kort daarna begon het land eigen methoden te ontwikkelen om dit spul te produceren. In 2001 werden er zes lokaal geproduceerde medicijnen goedgekeurd voor gebruik, en werden behandelingen snel uitgebreid. Hoewel Cuba niet openbaar wil maken hoeveel van haar met hiv besmette inwoners zijn behandeld met lokaal geproduceerde medicijnen, trekt het land wel een verband tussen het lage aantal hiv-besmettingen en het vrij verstrekken van lokaal geproduceerde ART.

Aan het begin van deze eeuw leek de Cubaanse strategie een groot succes: in 2003 meldden onderzoekers van de volksgezondheid dat 100% van alle hiv-geïnfecteerde mensen werd behandeld met ART. En in 2004 was slechts 0,2% van de Cubaanse bevolking geïnfecteerd met hiv — veel minder dan bij de Caraïbische buren, waar dit percentage nog tussen de 1% en 3% lag. Maar het aantal infecties is sindsdien gestegen, voornamelijk door infecties onder mannen die seks hebben met andere mannen (MSM).

Volgens het Prevention Gap Report is het aantal Cubanen met hiv tussen 2010 en 2015 verdubbeld. Meer dan 80% van de mensen die nu hiv hebben is MSM.

Vanwaar deze enorme toename? Dr Cesar Nuñez, regionaal directeur van het UNAIDS-programma in Latijns Amerika en de Caraïbische gebieden, schrijft het toe aan betere testen. "In het geval van Cuba is het een epidemiologisch artefact," zegt hij, "waarbij we steeds meer nieuwe infecties zien omdat we intensiever naar nieuwe infecties op zoek zijn."

Of de testmethoden inderdaad zo erg zijn veranderd en verbeterd, de afgelopen zes jaar, is erg moeilijk te zeggen. Aan het begin van de epidemie hanteerde Cuba agressieve methoden om hiv-besmette inwoners te vinden en behandelen. Hierbij werden alle zwangere vrouwen getest, evenals alle seksuele partners van hiv-besmette mensen en mensen die een soa hadden. En tussen 2008 en 2013 werd slechts 10% van de hiv-gevallen in Cuba pas vastgesteld in een laat stadium, wat aangeeft dat het testsysteem sterk genoeg was om de meeste gevallen al in een vroeg stadium te ontdekken.

Maar, in 2015 was volgens de open database van UNAIDS slechts 24% van MSM en 35% van de vrouwelijke sekswerkers getest op hiv.

Niet iedereen is zo zeker over de redenen voor deze toename. "We weten het gewoon niet," zegt Vivian Kouri, microbioloog aan Havana's Pedro Kouri Institute of Tropical Medicine. In Cuba zit men gewoon erg kort op het traceren van de ziekte en het diagnosticeren van alle nieuwe patiënten, zegt ze. Dat helpt enorm bij het voorkomen van verspreiding van hiv binnen seksuele netwerken. En hoewel condoomgebruik in het land nog niet perfect is, heeft 78% van de Cubaanse MSM tijdens hun laatste seksuele contact een condoom gebruikt.

Kouri vermoedt dat het probleem ligt bij virale resistentie tegen de medicatie die in Cuba beschikbaar is.

Een van de doelen van effectieve ART is "voorkomen door te behandelen" of het onderdrukken van het virale peil tot het punt waarop circulerende deeltjes bij een bloedonderzoek niet meer detecteerbaar zijn. Het hebben van een laag viraal peil — ook bekend als een niet aantoonbare virale lading — verlaagt het risico op besmetting. Maar bij ineffectieve hiv-behandelingen bestaat de kans dat infecties nog kunnen 'nasmeulen', wat resulteert in een verhoogde virale belasting, wat de kans op besmetting weer groter maakt.

Een behandeling kan op meerdere manieren ineffectief zijn, bijvoorbeeld als je überhaupt geen goede behandeling kunt krijgen, of als je vroegtijdig stopt met een behandeling, of wanneer je een medicijn gebruikt waar het virus resistent voor is, vertelt dr Paul Sax, hiv-specialist aan Brigham and Women's Hospital in Boston. "Op elke plek waar je een hogere virale belasting hebt, om welke reden dan ook, heb je ook meer viremie en meer besmettingen," zegt hij.

Op dit moment schat UNAIDS in dat zo'n 69% van de hiv-geïnfecteerde Cubaanse volwassenen ART gebruiken. Dat is een substantieel grotere hoeveelheid dan in elk ander Latijns Amerikaans of Caraïbisch land, waar gemiddeld ongeveer 55% van de volwassenen in dergelijke behandeling is.

Maar dit is maar één kant van het verhaal, zegt Kouri, vanwege de hoge mate van resistentie tegen hiv-medicatie in Cuba. Een evaluatie onder Cubaanse volwassenen waarbij hiv was vastgesteld tussen 2006 en 2011, wees uit dat zelfs vóór een behandeling ongeveer 12% van de mensen een bepaald deel van het virus bezat dat niet volledig kon worden onderdrukt door de hiv-remmers die er toentertijd beschikbaar waren.

In hoeverre Cuba in staat is de nieuwste hiv-drugs te produceren is onduidelijk. De website van Cuba's Center for State Control of Drugs, Equipment, and Medical Devices beschrijft zeker zes hiv-remmers die momenteel in het land zelf geproduceerd worden. Op deze lijst ontbreekt tenofovir, een van de drie medicijnen die worden aangeraden door de World Health Organization (WHO).

Ongeveer 59% van de Cubanen die ART gebruiken wordt effectief behandeld, volgens de open database van UNAIDS. Eén van UNAIDS' drie vaste globale doelen is vanaf 2020 virale onderdrukking bereiken bij 90% van alle hiv-geïnfecteerde mensen die ART gebruiken.

Een andere dreiging voor hiv-bestrijding is het klinisch agressieve subtype van hiv wat alleen op Cuba voorkomt. Zoals omschreven in een presentatie van Kouri op een conferentie van de American Society of Tropical Medicine and Hygiëne in november dit jaar, is CRF19_cpx het op twee na meest voorkomende hiv-subtype op Cuba. Het veroorzaakt een versnelde ontwikkeling naar een levensbedreigende ziekte — binnen drie jaar na de infectie, in plaats van de reguliere zes tot tien jaar. Mensen met een snellere ontwikkeling van de ziekte hebben vaak hogere niveaus van hiv in hun bloed en genitaliën, wat ze ook besmettelijker maakt, zegt Sax. Een bevolking die in aanraking komt met dit snel ontwikkelende onderdeel van de ziekte kan een versnelde verspreiding verwachten.

Van deze andere hypothesen, zegt Nuñez, "zijn wij niet op de hoogte," En hoe de regering van Cuba precies de toename van hiv-gevallen zal aanpakken blijft een onbeantwoorde vraag.

De vastberadenheid is er hoe dan ook nog steeds, zegt hij: "Ze doen echt hun best om het doel van UNAIDS te bereiken in 2020."