Слишком рано говорить, что спирали снижают риск рака шейки матки

Инвазивный рак шейки матки, возможно, на одну треть реже встречается среди женщин, воспользовавшихся ВМС». Таков вывод систематического обзора, опубликованного на этой неделе в журнале Obstetrics and Gynecology.

Об этих результатах сообщили многие СМИ, но кое-где их освещение сильно преувеличивает: внутриматочные спирали (ВМС) «могут сокращать риск рака шейки матки», заявил The Guardian. Этот контрацептив «может сократить риск для женщины», написал CBS News. Другие расхваливали пониженный риск как «удивительное преимущество». Исследование обнаружило лишь связь между ВМС и более низкой частотой рака шейки матки, а не что риски для женщин снижаются благодаря ВМС. Спирали шикарны – они предотвращают беременность с эффективностью более 99 процентов до десяти лет, а наличие таковой значит, что не нужно помнить о приёме таблетки в одно и то же время каждый день – но давайте здесь не обольщаться. Чтобы действительно понять, что результаты исследования значат для женщин, нужно взглянуть на детали.

Для метаанализа исследователи собрали все работы о ВМС и раке шейки матки, опубликованные по 2016 год. В свой заключительный обзор они включили данные о более 12 тысячах женщин из 16 исследований, все из которых были проведены в 80-е и 90-е, кроме одного, проводившегося до 2006 года. Авторы обнаружили, что частота рака шейки матки на треть ниже среди женщин с ВМС, чем среди женщин без них.

Не спешите аплодировать. Временные рамки исследований влекут за собой несколько нюансов. «В 80-е и 90-е женщины не имели доступа к гормональным [ВМС], – утверждает автор исследования Виктория Кортессис, доцент клинической превентивной медицины Университета Южной Калифорнии. Это значит, что данные касались только медных ВМС, поэтому никак нельзя узнать, как гормональные ВМС (вроде Мирены или Скайлы) могут быть связаны с аналогичными закономерностями, говорит она. Также в те времена не было вакцины от ВПЧ (гардасил был одобрен в 2006 году), а важнее всего то, что ВМС не рекламировались и не предназначались для женщин со многими сексуальными партнёрами или переболевших ЗППП.

Однако количество сексуальных партнёров – это самый мощный показатель возможности заразиться ВПЧ, вирусом, вызывающий рак шейки матки примерно в 90 процентах случаев. Следовательно, вероятно, что женщины из этих исследований, у которых были ВМС, уже имели меньшие шансы заразиться ВПЧ (и заболеть раком шейки матки) изначально, в то время как женщины без ВМС, возможно, рисковали сильнее из-за своей половой жизни.

«Это известные факторы риска рака шейки матки, которые не учитываются», – говорит Джош Кестерсон, руководитель отделения гинекологической онкологии в Медицинском центре имени Милтона С. Херши при медицинском центре Университета штата Пенсильвания, и добавляет, что на ваш риск также влияют другие факторы, как-то ВИЧ-статус, доступ к скринингу и возраст на момент первого полового сношения. (Все исследования учитывали возраст женщин, но по всем остальным факторам риска ситуация была неодинаковой.) «В этом обзоре много величин, оставшихся неучтёнными, и много неизвестных», – говорит он.

Семь из 16 исследований в метаанализе, собственно, родом из одной-единственной работы, которая являлась не рандомизированным контролируемым испытанием, а анализом других исследований. В основу многих также были положены интервью с пациентками – не очень надёжный метод сбора точной информации.

«Нужно думать о связанных с этим систематических погрешностях, о том, как мы всё помним, и о том, что у страдающих и не страдающих раком ситуация может быть разной, – говорит Кимберли Левинсон, доцент Университета Джона Хопкинса и заместитель директора по гинекологической онкологии Медицинского центра Большого Балтимора. – Я считаю, что нам действительно нужно учитывать систематические погрешности каждого из исследований и признать, что у нас есть вакцина от ВПЧ, которая является известной мерой профилактики этого заболевания».

Авторы предполагают, что ВМС могут снижать риск для женщины тремя способами – если они это делают и это не просто совпадение. Во-первых, мини-лекция о раке шейки матки. Некоторые его разновидности, связанные с высоким риском и ВПЧ, к примеру, типы 16 и 18, настолько инвазивны, что могут захватывать определённые клетки и превращать их из нормальных клеток в диспластические или предраковые клетки. Эти ВПЧ в особенности опасны в так называемой зоне трансформации. Возможно, это звучит как что-то из фантастического фильма, но это просто точка у входа в шейку матки, где вероятность развития аномальных клеток наиболее высока. «Это зона, в которой цилиндрические клетки теперь испытывают воздействие кислотного pH влагалища и превращаются в плоские клетки, – объясняет Кестерсон. – Если ВПЧ захватывает эти метапластические клетки в это время, можно представить, что его воздействие, вероятно, более агрессивно». Эти клетки более склонны к заражению ВПЧ и дисплазии.

Больше от Broadly:

Одна из гипотез того, чем могут помогать ВМС, гласит, что ткань в зоне трансформации может получать синяки и травмы при установке этого устройства. «Это может вызывать краткосрочную иммунную реакцию, которая уничтожит уже имеющуюся там устойчивую инфекцию», – говорит Кортессис. Подобная иммунная реакция вызвала бы приток клеток-гранулоцитов в эту зону. «Они могут распознать вирус как нечто инородное, а затем вызвать специфическую иммунную реакцию, уничтожающую стойкую инфекцию», – добавляет она.

К этому возможному механизму Кестерсон настроена скептично, так как его существование не поддерживают никакие данные. «Знаем ли мы, что ВПЧ – это вирус, а значит, рак шейки матки в конечном счёте можно воспринимать как заразное, передаваемое заболевание, вроде инфекционного заболевания? Конечно, – говорит он. – Вызывает ли он какие-то действия иммунной системы? Конечно. Но я не думаю, что можно сделать заявление об этиологии единоразовой травмы шейки матки из-за вставки ВМС, предотвращающей рак шейки матки».

Также возможно, что организм женщины запускает иммунную реакцию против самой ВМС, поскольку он распознаёт её как инородное тело, утверждает Кортессис. В этом случае иммунные клетки могут атаковать вирус аналогичным образом. Их третья и последняя гипотеза утверждает, что предраковые клетки могут сниматься при удалении устройства, хотя Кортессис признаёт, что это более сомнительно.

«Мы знаем, что иммунная система играет важную роль в раке шейки матки и что на местном уровне, в шейке матки, бывают иммунные реакции, – говорит Левинсон. – Иммунная система может справляться с дисплазией шейки матки или вызывать регресс заболевания, но то, как на это влияет размещение ВМС, на мой взгляд, требует дальнейшего исследования».

Самым лучшим способом определить истинную связь между ВМС и пониженным риском рака шейки матки было бы провести рандомизированное контролируемое испытание со сравнением женщин с ВМС и без них сегодня – с учётом того, прошли ли они вакцинацию от ВПЧ. «Если исследование, которое будет следить за женщинами в динамике, действительно обнаружит, что у ВМС есть положительный эффект, не связанный с контрацепцией, то нам бы следовало выяснить, почему», – говорит Кортессис. До этого ВМС не должны выступать заменой регулярному скринингу вроде мазков шейки матки или вакцине. «Мы, разумеется, не хотим наводить на мысль о том, что использование ВМС может быть какой-то заменой скринингу, – говорит она. – Это вмешательство, которое будет защищать женщин много лет».

Авторы отмечают, что в странах с низким количеством ресурсов одну или более доз трёхдозной вакцины от ВПЧ получают менее двух процентов девушек. «Возрастает потребность в подходах к профилактике рака шейки матки, которые могут широко использоваться женщинами с риском ВПЧ в условиях малого количества ресурсов», – пишут они.

Но вот в чём дело. «Проблема среды с малым количеством ресурсов в том, что это среда с малым количеством ресурсов, а значит, там нет ВМС, доступа к обслуживанию или гинекологов, которые их ставят, – говорит Кестерсон. – Если вы хотите предоставить кому-то доступ к обслуживанию, сделайте мазок шейки матки, дайте этому человеку вакцину. Есть много способов помочь необеспеченным, но я не думаю, что ВМС можно вводить с некими клиническими данными, которые утверждают: да, она может снизить риск рака шейки матки».

В развивающихся странах доступом к вакцине от ВПЧ или скринингу по-прежнему обладают очень немногие девушки и женщины. Кортессис и её коллеги решили исследовать вопрос о том, влияют ли ВМС на риск рака шейки матки, потому что до того, как эти меры станут широко доступными, нам нужно найти способы снизить риск для женщины после того, как у неё появился риск заразиться ВПЧ. «Мы знаем, что женщины не проходят скрининг надлежащим образом, и мы хотим, чтобы они пользовались любыми возможными преимуществами других способов воздействия, которые мы можем обнаружить», – говорит она.