Waarom is de hiv-preventiepil PrEP nog niet beschikbaar in Nederland?

Op de botenparade tijdens de Europride, afgelopen weekend, ging het niet alleen om partyen en de acceptatie van de LGBT'ers – ook waren er meerdere organisaties die actievoerden voor de hiv-preventiepil PrEP. Zo was PrEPnu op verschillende evenementen aanwezig en was er een boot namens de actiegroep Poz&Proud, ook voer er een boot namens het AidsFonds mee onder het motto: Protect yourself – test, treat, use condoms & PrEP. Ze riepen minister Schippers van Volksgezondheid op om in godsnaam een beetje vaart te maken met het beschikbaar stellen van deze pil.

In andere landen is het spul wel al verkrijgbaar, en onlangs oordeelde het EMA – het Europees Geneesmiddelenbureau – dat PrEP veilig en effectief is. Toch wil de minister het advies van de Gezondheidsraad afwachten. Hoe lang dat nog gaat duren is niet bekend.

Ondertussen is er een zwarte markt ontstaan rondom de pil, omdat mensen in Nederland flink oren hebben naar het spul en dus maar voor eigen dokter gaan spelen. Ook loopt er op dit moment een grootschalige PrEP-proef van de GGD, waaraan 376 homomannen en transgenders meedoen. Er wordt onder andere onderzocht hoeveel animo er voor PrEP is en hoe trouw de pillen geslikt worden.

Kortom: er is in Nederland een hoop te doen rond PrEP. Ik wilde daarom Kai Jonas spreken. Jonas is sociaal psycholoog aan de Universiteit van Amsterdam, en coördineert een aantal PrEP-onderzoeken, zoals een longitudinaal onderzoek naar informeel PrEP-gebruik, dat gefinancierd wordt door het AidsFonds. Ook is hij betrokken bij verschillende internationale onderzoeken naar PrEP in onder andere Thailand en de Filipijnen .

Een pil die je preventief kunt nemen en je beschermt tegen hiv, zelfs als je seks hebt zonder condoom, klinkt ideaal. Toch zijn er tegenargumenten. Naast de angst voor hoge kosten van PrEP als het in het basispakket zou worden opgenomen, zeggen tegenstanders dat zo'n pil ertoe kan leiden dat mensen vaker seks zullen hebben zonder condoom, wat weer zal leiden tot een stijging van het aantal andere soa's als chlamydia en gonorroe. Maar volgens Jonas is seks zonder condoom in de gayscene toch al vaak de norm. "Een groot gedeelte van de mannen geeft aan bij het laatste seksuele contact geen condoom te hebben gebruikt," zegt hij.

Bovendien worden er volgens Jonas nu ook al strategieën toegepast om met een hele kleine kans op hiv seks te hebben zonder condoom, dus in zoverre zal een PrEP-pil daar waarschijnlijk niet veel in uitmaken.

"Het niet gebruiken van een condoom is niet per definitie onveilige seks." Als twee personen negatief zijn en geen andere soa's hebben is een condoom bijvoorbeeld niet nodig. Ook zal een persoon die hiv-positief is met een succesvolle behandeling met hiv-medicatie geen hiv overdragen, omdat zijn virale lading – de hoeveelheid hiv in het bloed – dan ondetecteerbaar is, en met de meest verfijnde apparatuur niet meer in het bloed aan te tonen is. Dat betekent dat er nog wel een kleine hoeveelheid hiv in het bloed aanwezig is, maar hiermee kan je (bijna) niemand infecteren.

Volgens Jonas gaat het fout wanneer mensen hun risico om hiv op te lopen onderschatten. Zo denken veel jongeren nog dat alleen vieze oude mannen hiv hebben en seks zonder condoom met hun leeftijdsgenoten wel in orde is. Dit klopt volgens Jonas niet. Het is bekend dat er risicogroepen zijn, en dus ook groepen waar de risico's minder zijn, maar je kunt hier niet blind op vertrouwen. "Door een combinatie van bepaalde partnerkeuze, risicoreductiestrategieën (zoals het beperken van je aantal partners of niet in elkaar klaarkomen) en een portie geluk, heb je in sommige delen van Nederland waarschijnlijk een kleine kans op hiv. Maar dan nog – in Amsterdam, tijdens een seksfeest of een danceweekender, zou die kans al weer een stuk hoger kunnen zijn." Het kan bijvoorbeeld misgaan wanneer iemand syfilis of anale gonorroe heeft, omdat je daardoor enorm vatbaar wordt voor het hiv-virus. Dan beschermen dat soort strategieën dus sowieso niet voldoende, zegt Jonas. PrEP zou risico's verder kunnen reduceren, met name voor mensen die om wat voor reden dan ook geen condooms gebruiken of in een bepaalde risicogroep vallen.

Toch is PrEP volgens Jonas geen wonderpil. "We hebben op dit moment al een breed aanbod aan preventiemiddelen en strategieën, en PrEP kan hierin een extra optie zijn voor mensen die in een risicogroep vallen. Dan heb je het bijvoorbeeld over sekswerkers, mensen die een relatie hebben met iemand die hiv-positief is, mensen die aan chemseks doen, mensen met veel wisselende partners of mensen die stelselmatig geen condoom gebruiken en andere soa's oplopen. Maar als je geen moeite hebt met condooms te gebruiken, en niet tot een risicogroep behoort, dan zal ik je niet per se adviseren om PrEP te gebruiken, want dan doe je het al veilig. Wel is er ook nog een mentaal aspect: als iemand heel bang is voor hiv kan dat ook een reden zijn om PrEP te gebruiken," aldus Jonas.

Jonas vindt hoe dan ook dat de pil – die in bijvoorbeeld Frankrijk en de Verenigde staten wel legaal te krijgen is – zo snel mogelijk beschikbaar moet worden. "Het niet invoeren van PrEP lost niets op, want mensen komen via andere kanalen toch wel aan het spul." Informeel gebruik via de zwarte markt en zonder dokterscontroles heeft volgens Jonas een desastreuze en tegenovergestelde werking; mensen gebruiken de pil verkeerd en denken veilig te zijn, en lopen vervolgens een hiv-infectie op. Dit is in principe de groep die weer enorm veel mensen infecteert, omdat ze door hun recente of niet behandelde infectie een enorme hoeveelheid hiv-virussen in hun bloed, en dus een hoge virale lading hebben. De enige oplossing is daarom om PrEP beschikbaar te stellen, te reguleren en in goede banen te leiden.

Ook is het volgens Jonas belangrijk om ons te realiseren dat dit beschikbaar en betaalbaar moet worden voor iedereen die het nodig heeft. Met een beetje rekenwerk, op basis van de prijzen voor de hiv-behandelingen die er nu al zijn, waar dezelfde werkzame stof voor wordt gebruikt als het spul dat in PrEP zit, kom je volgens Jonas uit op een kostenplaatje van achthonderd euro per maand. Maar wat het in werkelijkheid gaat kosten weten we niet. Het is in ieder geval flink problematisch als alleen superwelgestelde homo's en transgenders het middel kunnen betalen. "Er ontstaat een extreem onwenselijke situatie wanneer PrEP alleen toegankelijk wordt voor mensen die zich dit kunnen permitteren, omdat informeel en verkeerd gebruik via de zwarte markt dan alleen meer toeneemt," aldus Jonas.

Het argument dat mensen door zo'n pil opeens besluiten om zich lekker helemaal te laten gaan en heel veel onbeschermde seks te hebben, is volgens Jonas te vergelijken met de argumenten die werden gebruikt tegen de anticonceptiepil voor vrouwen. Ook toen was men bang dat de pil tot losbandigheid zou leiden. "Het kan niet zo zijn dat omdat homo's meer risico lopen op hiv ze maar moeten stoppen met neuken. Seks is een mensenrecht!"

Het Ministerie van Volksgezondheid liet per telefoon weten nog niks te kunnen zeggen over wanneer we in Nederland via officiële wegen aan PrEP kunnen komen. Ondertussen raken er elk jaar nog duizend mensen in Nederland besmet met hiv.