Сотрясение мозга может вредить не только мозгу

Работая спортивным тренером, Роб Лайналл начал замечать, что его спортсмены, возвращавшиеся на поле после выздоровления от сотрясения мозга, больше, чем другие игроки страдали от таких травм нижней части тела, как разрывы ПКС и растяжения связок голеностопного сустава. Все показатели выздоровления после сотрясения мозга у них были нормальные, но они всё равно возвращались спустя несколько месяцев с другими проблемами.

«Данных у меня не было, это был только наш опыт», – говорит Лайналл, теперь являющийся профессором Университета Джорджии. Но начав заниматься изучением сотрясений мозга несколько лет спустя, он сосредоточился на связи между сотрясением и риском травм, а в декабре 2015 года опубликовал в журнале Medicine & Science in Sports & Exercise исследование, подтверждающее его наблюдения реальными данными: он обнаружил, что у спортсменов, перенёсших сотрясение мозга, вероятность получения травмы нижней части тела до года вдвое выше, чем у тех спортсменов, у которых его не было.

Появляется всё больше исследований, подтверждающих эмпирические доказательства. Дэниел Герман, профессор спортивной медицины, представил данные о риске травм на конференции Американского общества спортивной медицины в 2013 году и опубликовал работу с этими результатами в августе 2016 года. Исследователи из Университета Висконсина и Делавэрского университета пришли к сходным выводам.

Теперь исследователи устанавливают связи между этими результатами исследований и более ранними исследованиями изменений в равновесии и движениях, связанных с сотрясением мозга. Эти изменения ещё долго остаются после того, как исчезают другие симптомы сотрясения, и могут способствовать отмеченной частоте травматизма – есть даже указания на то, что они могут приводить к повышенному риску артрита.

В США ежегодно происходит от 1 до 3 миллионов связанных со спортом сотрясений мозга. Внимание к опасности сотрясения мозга в последнее десятилетие усилилось, но в основном дискуссия вокруг сотрясений сосредотачивается на когнитивных симптомах: головных болях, трудностях с концентрацией, недостатком памяти и риском изменений в мозге, сохраняющихся в течение многих лет. Это новое направление исследований ещё больше расширяет список проблем, вызываемых сотрясениями. Возможно, это займёт несколько лет, но это исследование могло бы внести существенные изменения в то, как врачи и тренеры проводят тесты на эти травмы и лечат их. «Это просто ещё больше подчёркивает, что мы не знаем о сотрясениях ещё очень многого, – говорит Лайналл. – Мы должны быть готовы к изменению работы с ними».

Врачи и тренеры уже давно пользуются изменениями в движениях во время теста на сотрясение мозга – в Стандартизированный алгоритм оценки сотрясений мозга, распространённый дополнительный тест на сотрясения, входит проверка равновесия. Но равновесие быстро восстанавливается после первоначальной травмы. Невооружённому глазу кажется, будто человек, выздоравливающий от сотрясения мозга, всего через несколько дней нормально ходит и двигается.

Однако более сложные проверки движений могут выявлять более тонкие проблемы. Джесси Олдхэм, докторантка Делавэрского университета изучает походку как основной критерий проверки на двигательные нарушения. «Проверки статического равновесия недостаточно чувствительны, чтобы выявлять все нарушения», – говорит она. Проверки походки рассматривают то, как люди ходят и двигаются, и они являются более чувствительным показателем того, насколько хорошо работает нервно-мышечная система – сеть крайне важных для движений мышц и нервов. «Мозг управляет всеми этими движениями, – говорит Дэвид Хауэлл, профессор ортопедии из Школы медицины Колорадского университета. – Это сравнительно сложный процесс, и иногда кажется, что после травмы мозга он изменяется».

Эти изменения в походке обычно слишком незначительны, чтобы их можно было заметить, просто смотря, как кто-то идёт, говорит Хауэлл, и именно поэтому спортсмен, кто-то из его родителей или его тренер необязательно решил бы, что что-то не так. Но обладая специализированной техникой для отслеживания движений, исследователи продолжают находить изменения даже после исчезновения других симптомов. Исследования Хауэлла показали, что изменения в походке могут сохраняться до двух месяцев после сотрясения мозга.

Спортсменам могут разрешать возвращаться на игровое поле после нормального результата проверки на статическое равновесие, говорит Олдхэм, но проверка их походки может выявлять аномалии. «Если у человека сохраняются нарушения управления движениями, то это обладает серьёзнейшими последствиями с точки зрения возвращения к игре», – утверждает Олдхэм.

Теория, говорит Хауэлл, заключается в том, что изменения в походке и нейромышечные изменения приводят к повышенному риску травматизма. «По-видимому, происходит что-то ещё, но мы не знаем, какой там механизм», – говорит он. По словам Германа, эта связь закономерна. «Мы прекрасно знаем, что изменения в нейромышечном контроле повышают риск травматизма, – говорит он. – То, что этих спортсменов возвращают в игру с малозаметными, но важными нейромышечными отличиями, может повышать риск травматизма».

Олдхэм надеется восполнить пробел в механистических исследованиях. «Мы заметили, что существует некая связь, и мы хотим попробовать связать это с определённой походкой». Она следит за группой получивших сотрясения спортсменов и собирается увидеть, получают ли травмы именно те, у кого произошли существенные изменения в походке. Также её интересует возможная связь изменений в походке с изменениями в мозге, а ещё она планирует начать включать в свои исследования томографии. «Мы хотим увидеть, не отображается ли что-то на снимках ФМРТ этих людей, которые демонстрируют нарушения походки», – говорит она.

Другие текущие исследования также пытаются сосредоточиться на задействованных в этом механизмах. Тереза Хмелевски, которая также работала над одним из недавних исследований сотрясения мозга и риска травм, выполняет окончательный анализ данных для исследования, рассматривавшего конкретно активацию мышц в бедре до и после травмы. Проект также пользовался ФМРТ в попытке определить конкретные участки мозга, связанные с активацией этих мышц. «Вызывая сокращение мышцы, человек пользуется той частью своего мозга, которая отвечает за планирование движений», – говорит она, а сотрясение может вмешаться в этот процесс.

До настоящего времени большинство исследований походки следило за спортсменами лишь несколько месяцев после травмы. Это удручает Лайналла, который хочет понять долгосрочное воздействие сотрясения мозга на организм – особенно в связи с тем, что его данные указывают на повышенный риск травматизма как минимум в течение года. «Мы понятия не имеем, что происходит дальше», – говорит он. Чтобы частично обуздать эту досаду, Лайналл рассмотрел данные Медицинского обследования завершивших карьеру игроков Национальной футбольной лиги и подумал, что данные об артрите, возможно, как-то связаны с походкой.

«Мы знаем, что травматические повреждения обеспечивают предрасположенность к артриту в дальнейшем, а изменения в походке из-за этих повреждений могут ускорять течение остеоартрита, – говорит Лайналл. – Если у кого-то сотрясение мозга и изменения в походке, и это надолго, возможно, это залог артрита».

Его анализ, опубликованный в июне в Journal of Athletic Trainers, обнаружил, что среди тех бывших игроков НФЛ, которые сообщали о пережитом в течение карьеры сотрясении мозга, наблюдалась более высокая частота артрита. Лайналл утверждает, что важно проявлять осторожность, дабы не придать слишком большое значение этим результатам: они получены от людей, самостоятельно сообщающих о том, что вспомнили о своей карьере, – но они оставляют лазейки для новых исследований. «Мы только подняли новые вопросы о том, что происходит, и это меня устраивает, потому что я пытаюсь найти ответы».

Долгосрочная цель этих исследований – разработать лучшие проверки на сотрясения, лучшие способы их лечения и лучшие критерии определения готовности спортсмена вернуться на поле. Однако обратить все текущие исследования в реальные тесты, которыми могут пользоваться врачи и тренеры, будет нелегко и недёшево.

«У старшей или средней школы может не быть доступа к этим сложным лабораторным испытаниям», – говорит Олдхэм. Одна из её основных целей – разработать проверку походки, которая будет точной и простой в применении. Её работа концентрируется на тесте «тандем-походка» – это, по сути, тест на ходьбу с пятки на носок, говорит она, а нужны для него лишь клейкая лента и секундомер. По сравнению с тестом на равновесие, «тест «тандем-походка», как мы показали, более чувствителен и больше показывает нарушения», – добавляет она.

Результаты исследований Олдхэм мощны, говорит Хэддоу, работавший с ней ранее. Но он не спешит рекомендовать что-либо врачам и тренерам, пока мы не узнаем, какой механизм лежит в основе как изменений походки, так и травматизма. «Пока мы не поймём это лучше, у нас нет никаких средств для вмешательства или понимания эффективности этого вмешательства, – говорит он. – Но понимая это всё лучше, мы сумеем приблизиться к способу оценки травмы и определению дисфункции». Лайналл согласен. «Мы не на том этапе, когда можем сказать, что меняем работу с выздоровлением после сотрясения мозга… Мы и близко не подошли к тому, чтобы с этим разобраться».

Однако новые протоколы или профилактические меры будет трудно внедрить среди тренеров, родителей и спортсменов, утверждает Герман. «Всё дело однозначно в том моменте, когда этот человек в полном порядке с точки зрения учёбы, симптомов и неврологического осмотра, но подвержен повышенному риску травматизма. Очень многие люди сказали бы: «Хорошо, я пойду на этот риск».

Хэддоу надеется, что добротные исследования и открытые данные поспособствуют этому процессу. Он надеется, что сможет дать врачам способ изменения возможного риска травматизма, а им придётся принимать решения, основываясь на этой информации. «Им как медработникам придётся решать, каков уровень приемлемого риска в этом случае для данного пациента».

Но в конечном итоге, говорит Олдхэм, цель заключается в том, чтобы обеспечить получившим сотрясение игрокам как можно лучший уход и как можно больше информации. «Мы просто пытаемся удостовериться, что делаем всё возможное, чтобы рассматривать спортсменов со всех ракурсов и сделать так, чтобы они восстанавливались по-настоящему».