Santé

Les pays en développement manquent de médicaments antidouleurs

Alors que dans les pays riches comme les États-Unis, les opiacés sur ordonnance sont partout, les pays les plus pauvres souffrent du problème inverse.

par Samuel Oakford
28 Avril 2016, 1:00pm

Photo par Rajesh Kumar Singh/AP

Une femme âgée et souffrante arrive dans un hôpital du sud de l'Inde, accompagnée de son mari. Atteinte d'un cancer de la tête et du cou, elle passe la plupart de ses journées allongée, à cause de la douleur. Mais aujourd'hui, elle et son mari ont fait le long voyage jusqu'à l'hôpital de Kochi, au sud-ouest de l'Inde, dans l'État du Kerala.

En auscultant la femme, les médecins du service d'oncologie s'aperçoivent qu'elle est déjà à un stade avancé de la maladie. Ils lui suggèrent de rentrer chez elle, et lui donnent de l'aspirine et d'autres antalgiques classiques disponibles en pharmacie, inefficaces pour des douleurs de cet ordre.

La femme et son mari ont finalement été reçus au service d'anesthésiologie, où ils ont rencontré le Dr. Nandini Vallath. Vallath lui a administré une perfusion intraveineuse de morphine. Dès que la morphine a commencé à agir, la patiente s'est mise à pleurer de soulagement.

« Je me souviens que la patiente s'est assise et qu'elle s'est mise à pleurer, parce que c'était la première fois qu'un médicament lui apportait du soulagement, après des mois pendant lesquels elle avait imploré de l'aide », explique Vallath.

Vallath n'avait jamais été formée à la gestion de la douleur chez les patients gravement malades — ce que l'on appelle les soins palliatifs. Elle n'avait pas non plus de comprimés de morphine à donner au couple. L'hôpital le plus proche qui pourrait leur donner des comprimés était à cinq heures de route de Kochi. Vallath les a envoyés là-bas, tout en sachant qu'ils ne feraient probablement pas le voyage.

« Je me sentais très coupable de n'avoir rien à leur donner pour chez eux », nous a-t-elle dit.

Trois mois plus tard, le mari de la femme est retourné voir Vallath.

« Je savais que sa femme était décédée », se souvient Vallath. « Il avait pris la peine de faire ce trajet de plusieurs heures pour me donner la nouvelle, parce que cette journée et ces quelques heures de soulagement avaient été importantes pour lui. »

La patiente de Vallath fait partie du demi-million d'Indiens qui meurent chaque année des suites d'un cancer, sans avoir accès à des traitements pour soulager la douleur. La plupart des patients — y compris les victimes d'accidents, les individus souffrant de brûlures, ou ceux ayant subi des interventions chirurgicales — ne reçoivent même pas le minimum de soins santé. Les médecins prescrivent généralement de l'ibuprofène, du paracétamol, et autres anti-inflammatoires disponibles en pharmacie.

La plupart des diplomates et des professionnels de la santé qui se sont rendus à New York pour la Session extraordinaire de l'Assemblée Génerale de l'ONU sur la drogue (UNGASS) vivent dans des pays qui sont dans la même situation que l'Inde. Alors que dans les pays riches comme les États-Unis, les opiacés d'ordonnance sont partout — entraînant une forte augmentation du nombre de toxicomanes et de décès par surdose — les pays les plus pauvres souffrent du problème inverse. Environ 5,5 milliards de personnes — trois quarts de la population mondiale — ont un accès limité à la morphine, la codéine, et autres substances réglementées utilisées pour soulager et gérer les douleurs.

Cette crise est en partie due au strict contrôle international des drogues dicté par l'ONU, aux bureaucraties locales étouffantes, à la stigmatisation des opiacés prescrits par les médecins, à la formation inadéquate des médecins, et à l'ignorance des patients qui ne savent parfois pas que de tels médicaments existent.

Dans certains pays, il est paradoxalement plus difficile de mettre la main sur des comprimés de morphine bon marché que sur des opiacés coûteux, parce que la production des cachets est moins rentable pour les entreprises pharmaceutiques.

Via trois conventions de l'ONU en matière de contrôle de stupéfiants (dont la plus ancienne remonte à 1961), l'Organe International de Contrôle des Stupéfiants (OICS) surveille de près la consommation licite des substances réglementées y compris la morphine et autres analgésiques opioïdes. Chaque année en juin, les pays membres doivent soumettre un rapport sur leur consommation de ces drogues aux bureaux de l'INCB à Vienne. Ils doivent également estimer leurs besoins en médicaments pour l'année à venir. D'après l'INCB, la majorité des requêtes est approuvée.

« Notre position est de ne pas faire obstacle aux besoins médicaux, » explique Stefano Berterame, chef de la section de Contrôle et d'Évaluation des Besoins de Stupéfiants à l'OICS. Et pourtant, à quelques exceptions près, la pénurie mondiale de médicaments contre la douleur est loin d'être résolue.

Le texte final adopté mardi à l'UNGASS consacre toute une section à la disponibilité des substances réglementées. Le texte — qui est censé influencer la politique antidrogue mondiale pour les années à venir — demande aux États-membres « d'éliminer les réglementations et les obstacles excessivement restrictifs » qui empêchent l'accès aux médicaments opiacés prescrits pour un usage légitime.

« Le texte final qui a été négocié met pour la première fois l'accent sur ce problème », explique Diederik Lohman, directeur adjoint de la division Santé et droits humains à Human Rights Watch. Auparavant (et ce, jusqu'en 2014), l'ONU « cachait » le problème de la disponibilité derrière ses efforts de réduction de la demande de drogues. « C'était vraiment une question secondaire », note Lohman.

Le mois prochain, l'Organisation Mondiale de la Santé et l'Office des Nations Unies Contre la Drogue et le Crime (UNODC) vont publier des recommandations sur le contrôle des substances que les gouvernements pourront intégrer, s'ils le veulent, à leurs politiques nationales. Les pays comme le Mexique, le Kenya et le Nigéria ont déjà fait des progrès au niveau de la disponibilité des médicaments. Mais malgré l'élimination des obstacles juridiques — à l'instar de l'Inde, il y a deux ans — le soulagement de la douleur reste un défi majeur dans de nombreux pays.

En Inde, l'accès aux opiacés — y compris les comprimés de morphine — n'a pas été généralisé lorsque le pays a acquis son indépendance de la Grande-Bretagne. En 1985, en plein milieu de la guerre mondiale contre les drogues, l'Inde a introduit des sanctions pénales sévères — y compris des lourdes peines de prison — pour punir les erreurs au niveau des données sur la consommation d'opiacés. Avec la nouvelle loi, un pharmacien pouvait se retrouver en prison pour une simple erreur administrative.

« Après ça, les opiacés sont devenus presque inaccessibles », explique Dr. M.R. Rajagopal, fondateur de l'organisation indienne de soins palliatifs Pallium. Aujourd'hui, Rajagopal estime que moins de 2 pour cent d'Indiens ont accès à la morphine, et que moins de 1 pour cent des habitants ont accès a des soins palliatifs complets.

« Les gens ne se plaignent pas, c'est ça qui est terrible », nous dit-il. « C'est incroyable ce qui se passe, non seulement en Inde, mais dans la plupart des pays en voie de développement. »

Rajagopal attribue le manque d'accès aux médicaments analgésiques en Inde à la classe politique, aux médecins qui s'intéressent uniquement aux patients qu'ils peuvent guérir, et à l'administration coloniale britannique, qui a introduit les lois limitant la distribution de l'opium au sein du pays. Les pays comme les États-Unis, qui ont participé à la stigmatisation des médicaments opiacés en imposant une interprétation extrême des recommandations de l'ONU, n'ont fait qu'aggraver le problème.

Vallath, le médecin qui a donné de la morphine à une patiente en phase terminale, travaille comme consultante pour le Trivandrum Institute of Palliative Sciences, à Kerala. L'institut est dirigé par Rajagopal. En 2014, au terme d'une campagne de sensibilisation, les législateurs indiens ont modifié la loi de 1985 sur les stupéfiants, levant de nombreuses restrictions qui limitaient auparavant l'usage des opiacés.

Mais les budgets accordés aux soins palliatifs sont toujours insuffisants, et Vallath et Rajagopal disent que des générations entières de médecins n'ont pas été formées à l'usage de la morphine. En Inde, rares sont les écoles de médecine qui proposent une formation aux soins palliatifs.

D'une certaine manière, l'Inde est bien placée pour satisfaire à la demande de médicament contre la douleur. Contrairement à de nombreux pays à faibles revenus, l'Inde dispose d'une importante industrie pharmaceutique qui produit suffisamment de médicaments pour satisfaire aux besoins domestiques et pour l'exportation.

C'est également l'un des rares pays au monde ou la production d'opium est légale. L'opium est ensuite vendu aux entreprises privées qui s'en servent pour fabriquer des solutions intraveineuses et des comprimés, qui ne coûtent presque rien.

Les comprimés sont si bon marché et si peu rentables que les entreprises pharmaceutiques hésitent parfois à les fabriquer, malgré la demande.

Ces dernières années, elles se concentrent plutôt sur la production de fentanyl, un opiacé synthétique bien plus puissant, durable et coûteux. On retrouve ce scénario un peu partout dans le monde.

« La morphine est une drogue très bon marché et elle devrait être en principe disponible. Mais parfois, les entreprises pharmaceutiques ne la produisent pas, peut-être parce qu'elles trouvent qu'elle n'est pas rentable », explique Berterame.

D'autre pays en développement, y compris ceux de l'Afrique subsaharienne, ont entièrement renoncé aux substances réglementées. À leur place, ils utilisent la kétamine, qui entraîne une anesthésie dite dissociative, et qui ne fait l'objet d'aucun contrôle, malgré les efforts de la Chine.

Malgré le texte final de l'UNGASS et la campagne de sensibilisation autour de l'accès aux médicaments contre la douleur, la sur-prescription des opiacés aux États-Unis risque de son côté d'à nouveau de stigmatiser l'usage des opiacés.

L'entreprise pharmaceutique qui fabrique l'OxyContin prétend que son produit n'engendre pas de dépendance. Mais pour les experts en soins palliatifs, les médecines prescrivent aujourd'hui trop d'antidouleurs aux États-Unis. En 2014, plus de 14 000 Américains ont perdu la vie à la suite d'une surdose d'opiacés.

Beterame explique qu'il est bien plus facile pour un pays riche comme les États-Unis de résoudre le problème de la surprescription que pour un État comme l'Inde d'accroître sa production de morphine. « Je ne pense pas qu'aux États-Unis il y aura une épidémie de douleur dont personne ne s'occupe », nous dit-il.

En attendant, malgré les réformes de 2014, la majorité des médecins en Inde ne savent pas comment soulager la douleur.

« J'ai étudié la médecine dans une institution accréditée, sérieuse, » explique Vallath. « Je n'ai jamais entendu les mots 'soins palliatifs,' à part une fois par hasard, dans la bouche de quelqu'un qui avait eu à faire [à ce type de soins]. Je n'en ai pas entendu parler dans l'établissement où j'ai été formée et aujourd'hui encore, lorsque j'interviens dans des écoles de médecine, ils n'ont jamais entendu cette expression. »

Vallath nous dit que lorsque le mari de la femme est revenu pour exprimer sa reconnaissance, cela a été un moment fort pour elle, et ça l'a motivée à se spécialiser en soins palliatifs.

« Elle a probablement continué à souffrir, » conclut-elle. « C'est terrible de penser à quel point ils étaient reconnaissants, juste pour ces quelques heures [de répit]. »

Suivez Samuel Oakford sur Twitter: @samueloakford

Cet article est d'abord paru sur la version anglophone de VICE News.