Sănătate

Puterea efectului nocebo

Nocebo e geamănul malefic al efectului placebo și tovarășul meu credincios de drum. Mi-am propus să aflu ce e și cum pot să învăț să valorific efectele pozitive ale jocurilor psihologice medicale.

de Shayla Love; translated by Ioana Pelehatăi
01 Aprilie 2019, 4:00am

Colaj de Xavier Lalanne-Tauzia 

„Ajutor, mi-am luat toate pastilele.” Un tip de 26 de ani a căzut pe jos în camera de gardă și un flacon gol de medicamente pe rețetă i-a scăpat din mână.

Domnul A., așa cum a fost denumit în studiul său de caz din 2007, încă era conștient, dar palid la față și letargic. Le-a spus doctorilor că înghițise impulsiv 29 de capsule după o ceartă cu iubita lui. Pastilele erau medicamente experimentale pentru depresie, pe care le primise într-un test clinic.

Clar aveau un efect: tensiunea arterială a domnului A. a scăzut la un nivel anormal de mic, iar pulsul îi era accelerat, 110 bătăi pe minut. După patru ore pe perfuzii, starea nu i se îmbunătățise prea mult.

Apoi a sosit un doctor care superviza testul clinic. A. spus că A face parte din grupul placebo, cel cu pacienți aleși la întâmplare ca să primească, fără să ştie, o pastilă care nu face absolut nimic. Orice simptome ar fi avut, nu veneau de la pastile, ci de la propria lui minte.

Domnul A. „și-a exprimat mirarea, apoi o ușurare aproape în lacrimi”. În 15 minute, i-a crescut tensiunea la loc și pulsul i-a revenit la normal. Era bine. „Hipotensiunea luii A. pare să se fi produs ca rezultat al supradozei de placebo”, se arată în studiu. O altă denumire pentru fenomenul ăsta: efectul nocebo.

Ai auzit de efectul placebo, din latinescul: voi fi plăcut sau acceptabil, când o persoană se simte mai bine datorită unui medicament sau tratament care n-are nicio proprietate farmacologică sau fiziologică, indiferent dacă știe sau nu că e placebo. Efectul nocebo e uneori denumit geamănul malefic al placeboului şi se traduce prin voi provoca daune sau voi fi dăunător. E atunci când o persoană suferă de simptome negative provocate de o pastilă sau un tratament inactiv, sau chiar de la o sugestie sau observație verbală. După cum ne-a demonstrat A., efectul nocebo poate fi surprinzător de puternic.

Am fost dintotdeauna amorezată de efectul placebo și am halit cărți și studii care explică modul în care funcționează. S-a demonstrat că ajută oameni care suferă de o gamă variată de afecțiuni, precum durerea cronică, sindromul de intestin iritabil, migrene și depresie. Îmi place cum estompează granița dintre psihologie și biologie și amintește cum creierele sunt corpurile noastre, că medicina nu există într-un vid, ci într-un context de așteptări, ritualuri și interacțiuni interumane.

Cu toate astea, efectul placebo îmi scăpa cumva printre degete. Mă uitam cu un strop de invidie la oamenii care au avut experiențe miraculoase cu tratamente care sunt adeseori etichetate drept acțiuni ale efectului placebo, cum ar fi Reiki sau vindecarea cu cristale. Mi-am văzut prietenii fiind alinați enorm de chestii care n-au niciun ingredient activ și, cu toate astea, când am încercat să-mi deschid mintea și să vindec suferințe minore, precum durerile de stomac, amețeala și anxietatea, n-am obținut niciodată o reacție similară.

Eu și efectul nocebo? Avem o lungă istorie. N-am „supradozat” niciodată pe pastile placebo, dar pot să-l înțeleg pe A.. Încă din copilărie, dacă auzeam că altcineva e bolnav, începeam să simt același lucru aproape imediat. Dacă doctorul îmi spunea despre efectele secundare ale unui medicament, de pildă dureri de cap, dureri de stomac, chiar și febră, ca prin minune începeam să resimt simptomele respective.

Dacă efectele placebo și nocebo sunt fețele diferite ale aceleiași monede, cum aș putea să fiu atât de vulnerabilă la unul dintre ele, dar nu și la celălalt? Mi-ar plăcea enorm să valorific puterea placeboului. Dacă sunt atât de încrezătoare, de ce m-a abandonat efectul placebo? Mi-am propus să aflu de ce și să învăț mai multe despre geamănul său malefic.

Placebo și nocebo străbat întreaga istorie a medicinei. În 1807, Thomas Jefferson a numit placebourile o „escrocherie pioasă” și a scris că „unul dintre cei mai de succes medici pe care i-am cunoscut vreodată m-a asigurat că folosește mai multe pilule din pâine, picături de apă colorată și praf de cenușă de nuc decât toate celelalte medicamente la un loc”.

Multe tratamente și chiar și unele operații raportează îmbunătățiri din mai nimic în afară de efectul placebo. Într-un studiu din 2009 asupra vertebroplastiilor, o operație care nu necesită internare, pentru dureri de coloană vertebrală, nu s-a raportat nicio diferență semnificativă între efectele operației în sine și ale ideii că ți s-a făcut operația. Atât cei din grupul placebo, cât și cei cărora li se făcuse operația au afișat îmbunătățiri ale nivelului durerii, sugerând că efectul placebo ar fi putut să aibă o contribuţie. O recenzie din 2014 a conchis că aproape jumătate dintre placebouri funcționează la fel de bine precum operațiile adevărate.

Mult timp am încercat să scăpăm de efectul placebo, pentru că poate provoca confuzie. Studiul clinic randomizat, cu un grup placebo, a fost evaluat ca standardul de aur al științei în anii 1940 și 50 și încă ajută și astăzi medicii și companiile farmaceutice să afle cât de eficient e un medicament sau un tratament pe cont propriu, luând în calcul și efectele placebo.

Dar un val din ce în ce mai mare de studii arată că efectul placebo nu e nesemnificativ și nicio pacoste enervantă. Poate să inducă schimbări fizice reale. Acum se fac eforturi pentru a nu elimina pur și simplu efectul placebo, ci a-l înțelege și a-l valorifica în folosul nostru.

A. n-a fost primul cu o reacție nocebo la o pastilă placebo, li se întâmplă multora în studiile clinice. Într-un studiu publicat în 2009, care examina teste cu diferite medicamente anti-migrenă, cercetătorii au constatat că un număr mare de oameni din grupurile placebo resimțeau efecte secundare negative chiar dacă nu luau medicamentul activ. Efectele exacte depindeau de testul medicamentos în care erau implicați și de efectele secundare ale acelor medicamente anume, pe care, din nou, nu le luau.

Asta pentru că acelea erau potențialele efecte secundare despre care li se vorbise în cadrul testului, ceea ce arată un aspect important: nu pastila în sine e partea magică. E semnificația ascunsă în pastilă și contextul și informația care o înconjoară.

Într-una dintre anecdotele mele apocrife preferate despre efectul nocebo, relatată în 1997, un bărbat maori de 18 ani din Noua Zeelandă fusese blestemat. Cel care l-a blestemat spusese că dacă bărbatul mănâncă vreun fel de vânat, o să se confrunte cu consecințe grave. Bărbatul și-a vizitat un prieten, care i-a dat niște carne de cocoș de munte, dar fără să-i spună acestuia. Doi ani mai târziu, prietenul i-a spus adevărul. Bărbatul „blestemat” a murit în decurs de 24 de ore. Nu pastila sau, în cazul ăsta, cocoșul, l-a omorât pe bărbat, ci așteptarea morții.

În zilele noastre, nu prea mai punem mare preț pe blesteme, dar ne punem mare nădejde în medicină. Mersul la doctor e parte dintr-un ritual medical elaborat: sala de așteptare, halatul alb, senzația provocată de stetoscop, carnetul de rețete, faptul că dai glas temerilor tale în fața unei figuri cu autoritate. Toate astea sunt ingrediente importante ale felului în care va acționa efectul placebo sau cel nocebo.

Când doctorul îi spune cuiva că va experimenta un efect secundar, poate provoca un efect nocebo cu consecințe biologice reale. Asta are mult de a face cu ceea ce se așteaptă pacientul să i se-ntâmple, dar și cu sensul pe care îl acordă avertizărilor doctorului. Când oamenii sunt anxioși că o să-i doară ceva, durerea se amplifică. Studiile au arătat că atunci când oamenii se așteaptă la durere resimt mai multă, iar creșterea nu e pur și simplu subiectivă, ci poate fi măsurată în funcție de activitatea neuronală. Pentru că eu găsesc un sens într-o persoană cu diploma de a practica medicina și halat alb, cuvintele ei pot avea la fel de multă influență ca un blestem asupra unei fripturi de cocoș.

Asta nu explică de ce mă aștept atât de des la efecte secundare negative, dar s-ar putea să aibă de-a face exact cu modul în care ele funcționează în corp. Momentan, se presupune că sugestiile placebo activează sistemul natural de opioide din creier, pentru a asigura alinarea. Sugestiile nocebo s-ar putea să funcționeze un pic diferit, mi-a spus Fabrizio Benedetti, profesor de fiziologie și neuroștiințe la Facultatea de Medicină a Universității din Torino, Italia.

Așteptarea că o să se întâmple ceva rău induce anxietate, moment în care se activează o substanță chimică din creier numită colecistochinină (CCK). CCK ajută celulele nervoase să comunice între ele, ceea ce poate duce la senzații negative, cum ar fi durerea. Când Benedetti a administrat oamenilor o substanță care blochează producția de CCK, durerea provocată de efectul nocebo a încetat. Între timp, într-un studiu din 2009, cercetătorii le-au administrat oamenilor o substanță care blochează opioidele, naxolonă, și au constatat că poate reduce efectul placebo. Asta înseamnă că aveau loc schimbări biologice reale, care au dus la efectele placebo și nocebo, iar un alt medicament putea interfera cu ele.

Dar blocantul de opioide nu a anulat efectele celui de CCK, pe când blocantul de CCK n-a funcționat asupra placeboului, arătând că placebo și nocebo probabil funcționează în moduri ușor diferite, adică aceste efecte nu sunt chiar gemene, ci mai degrabă verișoare. O legătură directă cu efectul nocebo, cum am eu, nu-mi acordă acces și la efectul placebo, așa cum mă gândeam că ar face-o.

„Mecanismul din spatele nocebo tinde să prezinte caracteristici diferite”, a spus Luana Colloca, medic-cercetător și profesor asociat la Școala de Asistență Medicală a Universității din Maryland. În mare, e doar mai comod să vorbești despre efectele placebo și nocebo ca fiind opuse, a spus ea, iar diferențele biologice dintre cele două s-ar putea să explice de ce sunt provocate de alți factori. Eu sunt anxioasă și dacă sunt mereu pregătită să-mi ia foc anxietatea, asta ar putea duce la mai multe efecte nocebo.



„Oamenii reacționează la nocebo chiar și când sunt doar sugestii verbale”, mi-a spus aceasta. „Dacă pur și simplu informăm un pacient: O să resimți mai multă durere, indică un nivel crescut de durere.” Mi-a spus că la placebo, de obicei, nu se întâmplă atât de automat. Simplul fapt că-i spui cuiva că o să se simtă mai bine (sau a-ți spune asta singur, cum am încercat eu să fac) n-o să funcționeze. „Asta sugerează că, deși reacțiile nocebo se creează mai rapid, pentru placebo trebuie ca experiența să se consolideze, înainte să prezinte beneficii pentru noi”, a spus ea.

Prin „consolidarea unei experiențe”, Colloca se referă la faptul că învățarea e importantă în cât de bine funcționează efectul placebo asupra persoanelor diferite. Învățarea ajută la stabilirea sensului pe care o persoană îl acordă unei pastile, unei interacțiuni cu un doctor sau oricărui tratament. Eu s-ar putea să nu fi avut genul de experiențe de viață care duc la reacții placebo pozitive.

Oamenii care au avut întâlniri bune cu medicii și tratamente pozitive s-ar putea să reacționeze mai mult la efectul placebo, precum câinii lui Pavlov învață să asocieze un indiciu din mediul înconjurător cu o reacție biologică. Câinii începeau să saliveze când auzeau un clopoțel, iar unii oameni încep să afișeze efectul placebo în contexte medicale, dacă așa au fost condiționați să facă în trecut.

Colloca mi-a spus că, prin studii, învață cum să facă placebourile mai eficiente, prin asocierea lor cu medicamente active și crearea de experiențe pozitive. Pentru dureri, asta ar putea însemna să dai unui pacient un analgezic pentru câteva zile, apoi să adaugi un placebo, apoi revenirea la medicament și apoi din nou placebo. Chiar dacă pacientul știe că ia un placebo, placeboul va produce efecte psihologice identice sau asemănătoare cu cele ale analgezicului, pentru că organismul a învățat la ce se poate aștepta și a avut o experiență pozitivă.

Asta e cea mai promițătoare întrebuințare a placeboului în practica clinică de zi cu zi, mi-a spus Benedetti. Poate ajuta pacientul să ia mai puține medicamente per ansamblu, dar, cel mai probabil, nu le va înlocui cu totul. „Dacă dai un placebo de prima oară, unii pacienți reacționează, pe când alții nu”, a explicat Benedetti. „Dar dacă dai placebo după tratamente repetate și eficiente, poți să fii sigur că mai toți pacienții vor reacționa.”

Tentativele mele ocazionale de a obține reacția placebo n-au încorporat niciodată genul ăsta de învățare și condiționare și nici n-au făcut apel la ritualuri preexistente cărora să le fi acordat sensuri profunde. Voiam ca efectul placebo să funcționeze pur și simplu automat pentru mine, așa cum am văzut că a funcționat la alții. Doar că ignoram o viață întreagă de experienţe și sensuri pe care fiecare persoană le poartă cu sine, atunci când se întâlnește cu un posibil placebo.

Cu toate astea, întrebarea legată de cine reacționează natural cel mai bine la placebo e una esențială pe care cercetătorii în domeniu continuă să și-o pună. Există anumiți oameni care par mai receptivi din start.

S-ar putea ca cei sensibili la motivații și recompense să reacționeze mai bine, mi-a spus Benedetti. Un studiu recent a constatat că oamenii care reacționează la pastile placebo pentru dureri cronice de spate sunt mai conștienți de propriile emoții, incapabili să fie distrași în situații dureroase și atenți la mediul lor înconjurător. Alte studii au arătat că efectul nocebo activează o regiune cerebrală numită hippocampus, dar există prea puține dovezi cum că s-ar întâmpla la fel şi cu efectul placebo. Hippocampusul e legat de anxietate, care intervine în efectul nocebo, dar, în general, nu și în cel placebo, mi-a spus Ted Kaptchuk, directorul Programului de Studii Placebo la Centrul Medical Beth Israel Deaconess. Studiile nu sunt concludente, dar sugerează că anumite trăsături de personalitate sunt asociate cu reacțiile la placebo sau nocebo.

Mai există și dovezi preliminare cum că diferite variabile genetice, denumite „placebom”, influențează reacția placebo. Studiile conduse de biologul molecular Kathryn Hall, de la Spitalul Brigham and Women’s au constatat că placebomul poate conduce la schimbări în funcțiile cerebrale legate de opioide și dopamină. Ambele sunt asociate cu modul în care funcționează efectul placebo.

E important să știi cine reacționează la placebo și nocebo, ca să poți concepe teste mai bune pentru medicamente și pentru ca doctorii să știe care-i cel mai bun mod de a interacționa cu pacienții. Pentru cineva ca mine, dacă s-ar fi știut că am o reacție nocebo puternică, poate că s-ar fi schimbat modul în care medicul îmi comunică rezultatele analizelor sau îmi administrează medicamente.

Dar Kaptchuk mi-a spus că suntem în etape incipiente cu toate astea. „Studiile n-au reușit să dovedească corelări reproductibile și consistente cu personalitatea sau circumstanțele pentru placebo”, a spus el.

Pentru moment, dacă resimt un dezechilibru în felul în care reacționez la placebo și nocebo, probabil că nu e un mod fidel realității de a-mi evalua adevărata reacție. Dar ar putea, totuși, să fie o modalitate de a descoperi ceva despre mine însămi, propriile mele așteptări și experiențe de viață.

Am crescut într-o familie de oameni de știință, care, îmi dau acum seama, au avut relații complicate cu sănătatea și propriile corpuri. Simptomele mici se transformau în catastrofe și motive de îngrijorare. Vizitele medicale erau tulburate de așteptarea celor mai proaste rezultate și orice durere mică sau crampă însemna că sfârșitul e aproape. Din educația asta, cel mai probabil am învățat să mă tem și să mă aștept la ce-i mai rău când vine vorba de sănătate, medicină și senzațiile din corpul meu. Mai pune-n ciorba asta și niște anxietate și OCD și nu-i de mirare că mă simt ca un candidat ideal pentru efectul nocebo.

Oricât mi-ar displăcea chestia asta, Colloca a scris într-un articol din revista Science publicat în 2017 că, din punct de vedere evolutiv, există un motiv pentru prezența noceboului. E acolo ca să mă învețe să anticipez și să evit o amenințare care urmează să se întâmple, la fel cum efectul placebo există ca să promoveze comportamente bune pentru mine sau vindecarea.

Cel mai probabil, nu există persoane complet imune la niciunul dintre efecte, deși eu mă simt în mod special pasibilă. Benedetti mi-a spus că toți suntem sensibili la nocebo în viețile noastre cotidiene. Dacă am nevoie să simt că nu sunt singură în asta, pot să mă uit la numeroasele exemple de tulburări psihogene de masă, în care grupuri întregi de oameni s-au îmbolnăvit din cauza efectului nocebo. Cel mai recent, în Cuba, s-a bănuit că diplomații care dezvoltaseră simptome stranii de pierdere de memorie, dureri de cap și pierderea auzului ar fi putut, de fapt, să fie victimele efectului nocebo. Un alt studiu recent a constatat că aflarea rezultatelor unui test ADN îți poate influența corpul, independent de genele tale reale. Oamenii cărora li s-a spus că prezintă un risc ridicat de obezitate, din cauza unei capacități genetice scăzute pentru activitate fizică au afișat nu doar o scădere a percepției asupra propriei capacități de a face exerciții fizice, ci și asupra capacității fiziologice.

Efectul placebo n-o să fie niciodată un panaceu universal, dar Colloca mi-a spus că așteaptă cu nerăbdare ziua în care doctorii nu le provoacă fără să vrea efectul nocebo pacienților, ci încearcă activ să valorifice efectul placebo. Și știi că placebo poate funcționa, chiar și fără ceea ce Jefferson a denumit „escrocherie”: în ultimii ani, cercetătorii precum Kaptchuk chiar și-au informat subiecții că ceea ce luau era placebo și au constatat că tot funcționează. Le-au denumit placebo„cu etichetă deschisă” sau „prescrise onest”. Având asta în vedere, mi se pare la mintea cocoșului că ar fi bine să facem tot ce putem, ca să accesăm acest efect.

„Sincer, o să fie drăguț să începem să educăm pacienții, să afle despre resursele din creier pe care nu le folosim la capacitate maximă”, a spus Colloca. „Ca cercetători în domeniul placebo, ar trebui să încercăm să asigurăm un soi de trusă de instrumente pacienților, pentru ca ei să poată învăța pe cont propriu cum să folosească aceste strategii de autovindecare.”

Nu-mi pot schimba experiențele cu medicina, doctorii și corpul peste noapte, deci probabil o să mai stau cu efectul nocebo pe cap o vreme. Dar pot să încerc să mă educ cu noi asocieri și experiențe și să accesez pe cont propriu acea „trusă de instrumente” despre care vorbește Colloca. E un gând bun: că oricine poate fi ghidat să-și schimbe experiențele, chiar dacă e mai predispus la efecte negative decât pozitive.

Articolul a apărut iniţial pe VICE US.

Tagged:
medicina
anxietate
durere
neurostiinta
creier
ganduri
minte
efect placebo
efect nocebo